双联抗血小板治疗临床时程探讨2016年-5-13.pptVIP

双联抗血小板治疗临床时程探讨 秦皇岛市第一医院 王庆胜 J Emerg Med. 2008;34(4):417-28. 胶原 暴露 组织 因子 血栓 斑块破裂 内皮损伤 血管收缩 血小板活化 血小板 粘附、聚集、释放 凝血酶IIa 凝血酶原II 凝血 瀑布 纤维蛋白原 纤维蛋白 PF3 血流减慢 血块收缩 坚固 血小板激活在ACS急性期血栓形成中的作用 * * * *? *? *p0.005 vs. 0月; ?p0.005 vs. 1月 *p0.05 vs. 1月 J Am Coll Cardiol. 2001;38(7):1916-22. PTCA治疗AMI患者于第1、6、18月随访血管镜，结果显示罪犯病变斑块愈合过程可持续≥6个月： 罪犯病变黄色斑块至第18个月仍长期存在，提示斑块不稳定性持续 至第6个月罪犯病变血栓比例有明显下降，但第18个月血栓进一步增加 PTCA后罪犯病变不稳定性持续≥ 6个月 患者比例 (%) 79% ACS患者在罪犯病变外存在? 1处破裂斑块 (N=24) 罪犯病变以外破裂斑块数量 近80%ACS患者存在罪犯病变外破裂斑块 Circulation 2002;106:804-8. 对初发ACS患者IVUS检查的结果显示： 破裂斑块发生率平均为2.08处/人 (0-6处)，不同ACS类型间无显著差异 79%患者在罪犯病变外、70.8%在罪犯血管外及12.5%在三支冠脉中，发现存在? 1处破裂斑块 GRACE5年随访显示：ACS患者长期面临高死亡风险 NSTE-ACS和STE-ACS长期死亡率相当 Eur Heart J. 2010;31(22):2755-64. GRACE研究，即全球急性冠脉事件登记研究，是世界上首个于多个国家进行的针对所有类型、未经筛选ACS患者的前瞻性观察研究。研究于1999年4月启动，迄今全球共有30个国家、247家医院参与，入选ACS患者102341例。 P=0.21 随访时间(天) No. of Subjects Events Censored Median Survival (95% CL) STEMI 1403 22% (313) 78% (1090) NA (3569 NA) Non-STEMI+UA 2020 26% (521) 74% (1499) NA (3611 NA) 阿司匹林+氯吡格雷经典DAPT双抗治疗获益显著 CURE研究： 7985例(64%)UA/NSTEMI患者接受药物治疗，余4577例接受血运重建(PCI和/或CABG)治疗 波立维300mgLD/75mgMD+ASA组比安慰剂+ASA组相对缺血风险显著降低: Circulation. 2004;110(10):1202-8. RRR=20% (P0.05) 12个月心血管死亡/非致死性心梗/卒中 药物治疗UA/NSTEMI患者 RRR=18% (P0.05) 血运重建UA/NSTEMI患者  400 PCI术后持续DAPT治疗12个月降低患者心血管事件 0.15 0.10 0.05 0.0 10 0 40 100 200 300 累积事件率 31% RRR p=0.002 随机分组后时间（天） a b 标准治疗? The CURE Investigators. Lancet August 2001 12.6% 8.8% n=2658 氯吡格雷 + 标准治疗? a：从随机分组至PCI的时间（中位数 10 天) b: PCI后 30 天 终点事件：死亡/心梗 PCI-  DAPT治疗到底用多久？ Lancet 2015; 385: 2371–82 n=31 666  DAPT治疗到底用多久？ Lancet 2015; 385: 2371–82 HR(95%CI) ≤6个月 vs 1年 ≤6个月 vs 1年 1年 vs 1年 全因死亡 0.95（0.76-1.20） 0.78（0.59-1.00） 0.82（0.65-1.00） 心源性死亡 0.96（0.68-1.40） 0.90（0.62-1.30） 0.93（0.69-1.20） 非心源性死亡 1.00（0.69-1.60） 0.65（0.41-1.00） 0.61（0.42-0.87） 心肌梗死 1.00（0.75-1.30） 1.70（1.30-2.40） 1.70（1.40-2.10） 支架血栓