血液透析病人规范化抗凝.pptVIP

References: 1. Kuwahara M et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002; 22: 329–34. 2. Libby P, Simon DI. Circulation 2001; 103: 1718–20. 血小板形状 流动的盘状血小板通过糖蛋白Ib受体与von Willebrand因子相互作用变成球形。这种相互作用使血小板变成球形滚动，释放“内容物排泄”的信号，促使血小板变成为半球形，这样使血小板的表面积增加，与血管的接触面增大，有助于血小板抵抗快速的血液流动，使其不容易被血流冲走，而停留在血管壁上。但此时血小板与血管壁的粘附仍然是可逆性的，通过“外部进入”的信号，进一步活化使血小板与血管壁发生不可逆性粘附和广泛的延伸平铺， 形成较大的便于血栓形成的基底，从而捕获更多的血小板，聚集到血管表面。1 血小板聚集 现在已经知道血小板本身是炎症介质的发源地，而不仅仅是血栓刺激的效应细胞。炎症可引起局部血栓形成，血栓形成进一步增强炎症反应。因此抗炎策略有助于限制血栓形成，抗血栓治疗可减少血管炎症，从而打断急性冠脉综合征的恶性循环。2 * 速碧林在血透患者的用法是：血透开始时从动脉端给予单一剂量，体重小于50Kg者予0.3ml，50-69Kg者予0.4ml，体重超过70Kg者予0.6ml。若血透时间超过4小时，应再给予较少剂量速碧林 ，此后血透所用剂量应根据初次血透观察到的效果进行调整。在有出血危险性病人血透，速碧林用量应是常用剂量的一半。 * 总结：低分子量肝素速碧林与普通肝素抗凝相比，其抗凝疗效至少与普通肝素相当，而出血并发症少，更安全；临床使用更方便，无需监测Xa因子活性。因此应作为血液透析抗凝治疗的首选。 * 血液透析病人规范化抗凝 抗凝的重要性 有效抗凝的影响 1、直接关系到液体滤过效果 2、溶质的清除效果 3、滤器的使用寿命 无效抗凝的影响 1 超滤率下降 2 滤器凝血 抗凝目的 1 减少膜接触反应2 维持滤器的功能完整性3 血管通路的有效性4 影响膜接触的细胞因子和  其他炎性介质产生和结合 理想抗凝目标 1 不影响全身凝血系统2 应用最小剂量的抗凝剂， 保证血液透析正常运行 Adapted from: Kuwahara M et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002; 22: 329–34. 血小板聚集 牢固、但可逆性的粘附 不可逆的粘附 盘状静止期血小板的扫描电镜图 活化的血小板聚集纤维蛋白条带 流动的盘状血小板 滚动的球形血小板 半球形血小板 平铺的血小板 体外循环与凝血 体外循环装置（穿刺针、静脉内插管、 导管、透析膜等）表面有不同的致凝血性 血小板黏附、聚集 凝血 血浆蛋白附着 产生血栓素A2， 激活凝血级联反应 体外循环促进凝血的因素 低血容量 高血细胞比容 高超滤率 透析通路再循环 透析中血液或血液制品的输注 透析中脂肪制剂的输注 使用动静脉壶（空气暴露，气泡形成，血液振荡） 理想的抗凝剂的特点 1 用量小，维持体外循环有效 时间长2 不影响血滤器膜的生物相容 性3 抗血栓作用强4 出血危险小  5 药物作用时间短，且局限于 滤器内 6 监测简便易行，适合床边使 用 7 长期使用无全身副作用 8 可有相应的拮抗药 目前常用的抗凝方法 1．普通肝素抗凝法2. 低分子肝素抗凝法3. 无肝素透析4. 其他抗凝方法  1、肝素 肝素是从牛肺或猪肠粘膜中提取的一组分子量不一的多聚阴离子酸性粘多糖混合物 与内皮细胞和巨噬细胞和血浆蛋白相结合 （血小板因子4和von Willebrand 因子） 肝素的结构 平均分子量为 12,000 道尔顿 由40 -45个糖基单位组成 常规肝素抗凝法分两步：1.滤器管路肝素化：透析前用肝素盐水（2500IU/L）循环15～30分钟。2.透析开始首剂肝素2000～3000IU（16～24mg)或0.3～0.5mg/kg。维持持续泵入肝素500～2000IU/h（4～16mg/h) 。监测APTT、ACT延长基础值的80％ 普通肝素透析的个体化在充分抗凝的基础上调整肝素剂量使其最小化，经2~3次透析制定出个体化的抗凝处方 普通肝素的缺点 低分子肝素优点 易引起出血并发症 相对生物半衰期短 可引起骨质疏松：抑制骨形成 促进骨吸收。 影响脂质代谢 干扰血小板功能 不易引起出血并发症 相对生物半衰期长 引起骨质疏松的副作用较小 具有良性降脂作用 细胞保护作用 对血小板影响小 2. 低分子肝素抗凝法 ERA-EDTA（欧洲肾脏协会-欧洲血透和移植协会） 指南明确指出