危重病人液体管理.pptVIP

对于每一个繁忙的ICU，每天都会经历类似的情节，当给予了足够的液体复苏后，一些病人是有反应的，表现为尿量的增加，血压升高，而另外一些病人则反应不好，导致更多的液体输入，以至于病人越来越水肿仍然低血压和无尿，我们如何能保证充足的液体而又能避免它潜在的危害，这一重要的临床抉择目前被称为“a real challenge.” 不良反应： 低血容量休克液体复苏 目标导向治疗的方法（GDT Therapy） 监测相关的容量指标（CVP、PAWP、GEDV 、 PPV 、 SVV） 确立个体化的目标值 通过液体治疗快速达到目标 持续的治疗以维持目标 同时进行病因治疗 观察治疗效果 如何保持液体平衡？ 当持续存在的或复发的低血容量或心动过速或少尿，关于输注液体是否有益的问题就会再现。ICU医师应该评估输注液体危害性的可能性。对于大多数患者，危害性是轻微的，快速大量的输注液体与预后是密切相关的。而对于另外一些病人，危害是显而易见的，肺水肿，脑水肿腹腔室间隔综合症，急性右心衰及少尿都是其潜在的危险。尤其是当这些情况本来就已经存在时，临床医生就很难做出判断。 Durairaj L,et al. CHEST 2008; 133:252–263 容量监测的现状 心脏前负荷：VEDV(心室舒张末容积 ) 容量监测：TEE(经食管超声心动图) ，CT，核素扫描，PICCO 临床表现: 血压、心率、尿量、皮肤粘膜等 压力监测：漂浮导管(CVP/PAWP) 判断容量常用的临床容量指标 全心舒张末期容积(GEDV) 胸腔内血管容量(ITBV) 血管外肺水(EVLW) 搏出量变异率(SVV) 关于CVP 影响CVP的因素 血容量 血管容量 肺动脉压 胸腔内压 心脏顺应性 根据CVP判断容量状态 低CVP 低血容量 血管扩张 补液 高CVP 血管收缩 肺动脉高压 右心功能衰竭如COPD 胸腔内压升高 补液? CVP不能预测扩容反应 容量负荷试验 为一较古老的方法，是近年讨论最多的容量判断方法之一，也是临床最常用的评价容量反应性方法。 应用 有必要改善灌注指标 怀疑存在低血容量时 短时间内快速输液 观察预定指标的反应 如果容量负荷试验证明存在低血容量，增加输液的速度!!! 容量负荷试验 – 输液速度 确定一定时间内的输液量 没有硬性规定 使用输液泵 600 – 1000 ml/hr SSC指南 晶体液500 – 1000 ml/30 min 胶体液300 – 500 ml/30 min 容量负荷试验 – 判断标准 被动抬腿实验PLR） 被动抬腿实验由于没有过多的副作用而在很多研究中被广泛应用，最大的一个研究是包括74个接受机械通气的患者，一些患者有自主呼吸，另一些没有，如果PLR使主动脉血流速增加大于10%，表明具有扩容潜力，在没有自主呼吸的患者，如果心律是规则的，则PPV大于12%表明有扩容潜力，但如果有自主呼吸，PPV的特异性只有46%。但是由于PLR需要测量心输出量，需要应用到多普勒技术而不能被广泛应用。 PiCCO前负荷指标 在反映心脏前负荷的敏感性和特异性方面, 已经证实ITBV (胸腔内血容积)和GEDV(全心舒张末期容积)不但优于CVP及PAWP, 也优于RVEDV(右室舒张末期容积 ) ITBV和GEDV最主要的优点是不受机械通气的影响而产生错误, 因此能够在任何情况下提供前负荷情况的正确信息 经由GEDV和SV计算得到的全心射血分数(GEF), 在一定程度上反映了心肌收缩功能 GEF = 4 x SV / GEDV 由于PPV和SVV作为动态监测指标的简单正确及可行性，在危重患者的液体管理中是一种理想的办法。而超声心动在心室功能的评价及液体应答方面是对其有益的补充。然而没有哪一个临床参数可以被孤立的评价，每一个数据都应该在临床病人的背景之下被解释，如结合病人的胸片，氧合指数，尿量，肾功能及液体出入量。 全心舒张末期血容量（GEDV） 巨大主动脉瘤会造成数值偏高 左向右分流时，无法进行测量 数值偏大，当血管内容量严重不足时 血管外肺水（EVLW） 巨大肺栓塞的时候，数据偏大 左向右分流时，无法进行测量 每博量变异（SVV） 只能用在完全机械通气病人身上（潮气量至少6-8ml/kg) ，并且没有心率失常 脉搏轮廓分析所得参数 当病人使用IABP时皆不可测得 严重心率不齐 容量监测总结 目前压力指标反映容量变化有局限性 压力指标需要慎重对待，动态评价 容量指标可以较好反映机体前负荷及肺水肿状态 GEDV、SVV、ITBV和RVEDV比充盈压能更好地反映前负荷，CVP和PAOP不能识别容量状态 呼吁更多的研究及监测手段 ICU