腰硬联合麻醉在骨科手术中应用与术后镇痛3.pptVIP

高台县中医医院 腰硬联合麻醉在老年骨科手术病人 中的应用及术后镇痛 腰硬联合麻醉 腰硬联合阻滞麻醉（?CSEA）指腰麻和硬膜外联合麻醉；主要利用腰麻和硬膜外麻醉的双重特点，使麻醉效果得到改善。 穿刺位点的选择：穿刺常选择L2-3或L3-4棘突间隙，一般取两侧髂脊的的最高点连线与脊柱的相交处为第四腰椎或L3-4棘突间隙。 常用药物：腰麻（布比卡因）；硬膜外（利多卡因、罗哌卡因、氯普鲁卡因）等。 前 言 随着社会经济的进步和现代医学的发展，人类的期望 寿命大大增加，老年人口比率迅速增长。我国的很多 城市已进入老龄社会，我国很多大的城市老年麻醉已 占麻醉总数的15%—20%。因此深入探讨衰老的病理 生理和药理学变化，了解围术期的主要危险因素和防 治措施，提高麻醉管理技术是做好老年麻醉、保证围 术期安全的重要措施，是麻醉工作者的重任。 衰老的生理变化对麻醉的影响 麻醉前病情评估特点 麻醉前评估 围术期心血管高危因素 高危（心源性死亡5%） 不稳定型冠状动脉综合征：心肌梗死，不稳定型或严重心绞痛 失代偿心衰及严重心律失常：重度房室传导阻滞及心脏病伴明显的室性心律失常，室上性心律失常而室率不能控制 中危（心源性死亡5%） 低危（心源性死亡1%） 老年骨科手术的特殊问题 骨水泥反应综合征 骨水泥反应综合征是指在骨水泥型假体置入过程中出 现的急性低血压、低氧血症、心律失常、心跳骤停等并发症的总称。 术中骨水泥反应综合征的处理 预防性使用升压药，补充血容量，充分吸氧。血容量不足和高血压病人应用骨粘合剂，更易出现低血压 植入骨水泥前使用多巴胺、甲泼尼龙,琥珀酸钠或H1、H2受体拮抗剂，可有效防治心血管反应。 止血带 止血带下行四肢手术，视野清楚，并能减少组织损伤及出血。但应用不当时可以发生止血带损伤。 受累结构主要为肌肉及神经，现多采用气囊止血带，止血带应具有一定的宽度。控制压力上肢300mmHg、下肢500mmHg。（0.4-0.6）通常上肢止血带应用1h、下肢应用1.5h后应放松10min，以免组织缺血时间过长。 可能发生的并发症 止血带麻痹：发生的原因有：①压力过大造成神经干挤压伤②压力过低，使神经干内静脉血滞及出血浸润；③止血带时间过长； 一过性血压下降：多发生在放松止血带之后，系因肢体于血循环停止后，组织缺氧而产生一些血管扩张性物质，止血带放松后，患肢的毛细血管床呈反应性扩张，血液大量流入患肢内，即可引起血压下降。如放松止血带之前病人已有血容量不足，则更易发生血压下降。 预防:在放松止血带之前，适当加速输血补液的速度，两个肢体同时使用止血带时，不可同时放松 ? 深静脉血栓形成 (DVT） 是指血液在深静脉内不正常地凝结，属静脉障碍性疾病。好发部位 下肢深静脉，常见于骨科大手术后，可分为下肢近端和远端DVT，前者位于腘静脉或以上部位，后者位于腘静脉以下。下肢近端DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源 深静脉血栓形成的预防 深静脉血栓一旦形成，往往造成严重后果，因此防重于治。对于深静脉血栓形成的预防，可以采用物理的方法，药物防治的方法或两种方法的结合。 基本预防 手术操作精巧、精细，避免损伤静脉内膜； 规范使用止血带； 术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍； 对患者进行预防静脉血栓知识教育，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动以及做深呼吸及咳嗽动作； 术中和术后适度补液，避免脱水而增加血液黏度 。 物理 （机械）方法 让病人尽早活动下肢，如果病人不能够主动活动下肢时，应该抬高下肢，对下肢进行定期的被动活动； 间歇充气压力泵 ：够间断充气，分别对踝部、小腿和大腿产生45、30和20mmHg 的压力，使下肢血流速度增加，防止下肢深静脉血栓形成。 分级加压弹性长袜:是使用特定材料特殊编制成的弹力袜，具有独特的最适合人体血流动力学的压力模式 ，能有效加速下肢血液流动达138%。能对静脉给予有效的压力支持，减少静 脉内径。是目 前世界上应用最广泛的预防深静脉血栓形成的产品。能将深静脉血栓形成的发生率减 少50%，还能防止静脉曲张。 深静脉血栓与麻醉 研究表明：椎管内麻醉较全麻能降低 DVT的发生 可能机制：1、交感神经阻滞，使阻滞平面以下血管扩张，下肢动静脉排空率增加，血流量及血流速度增加，对血栓形成有抑制作用。2、降低血液粘滞性，红细胞变形增加 。3、对纤溶的抑制和凝血因子激活明显低于全麻，降低了血液高凝状态。4、全麻的显著应激和儿茶酚胺增加，促进血小板聚积，加速血液凝固。 腰硬联合麻醉的特点 老年人椎管内麻醉常见问题 麻醉中监测