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足月与近足月儿新生儿湿肺和RDS问题 浙江大学儿童医院 杜立中 2007.10 成都 背景 国际上早产率近20年来有了显著的增长，我国也不例外。美国1981年早产率为9.1%，而2003年达12.3%，在这些早产儿中，大部分（2/3）是近足月儿（34、35和36周占74.1%） 近足月儿(Near Term，现在称为后期早产儿Late Preterm)，即34-36 weeks( 34 wk+0/7day- 36wk+6/7day, 239-259 days) (Tonse N K Raju. Pediatrics,2006) 背景 中国的早产率： 7.8％ （中国当代儿科杂志，2005） 新生儿流调资料（三级医院？）：8.1% 我国的剖宫产率较高，很多是非医学适应症的剖宫产(non-medically indicated births)，引起的近足月或足月儿RDS在临床也不属少见，构成了相当一部分新生儿死亡率和并发症 浙江大学儿童医院呼吸窘迫综合征新生儿资料（陈安 等） 一、新生儿湿肺问题 新生儿暂时性呼吸困难（Transient Tachypnea, TTN）是新生儿呼吸系统疾病的老问题，又称为“湿肺”(wet lung) 1966年Avery首次对TTN进行了详细的描述（Avery ME. Am J Dis Child，1966） 一般认为是相对较轻、自限性的疾病，大多数病人不需要用呼吸机治疗，其呼吸困难而需用氧浓度常40%，该病常发生在足月或近足月儿 新生儿湿肺问题 发病率：国外：11/1000，男性多于女性。 33-34wk:11.6% 35-36wk:5% 足月儿：0.7% 国内对TTN尚无确切数据，但近年来随着选择性剖宫产的增加，TTN的发病率似有增加趋势 临床也遇到较严重的TTN病例，并发持续肺动脉高压等而需较多的呼吸支持治疗 TTN TTN的发病机理 肺液清除的延迟 产前胎儿分泌肺部液体5ml/kg/h）肺液清除开始于产前（在出生前的几天或出生时） 由于儿叉酚胺水平的增加，使肺液分泌受到抑制 肺液的重吸收障碍，早产或分娩尚未启动者肺液清除的机会减少 TTN常有低蛋白血症 产道挤压： 剖宫产儿肺含气量 19.7ml/kg 非剖宫产儿的肺含气量 32.7ml/kg 两者的胸围一样 TTN的发病机理（续） TTN血儿茶酚胺水平显著低于同胎龄非TTN新生儿 (Greenough A. J Perinat Med. 1992) TTN患儿发生婴幼儿喘息的机会增加 (J Pediatr, 2007) TTN的危险因素： 早产、大于胎龄儿、多胎、急产和在分娩发动前的剖宫产 缺乏产道挤压 脐带结扎延迟等促进胎盘-胎儿输血 窒息心功能不全伴前负荷增加 (Haliday H. Arch Dis Child. 1981） 男性、母亲有哮喘者 临床表现 足月或近足月儿生后6h内出现气急（80） 在早产儿可与表面活性物质缺乏共存，使RDS的症状更为严重 呼吸困难的症状和体征常持续12-24小时 重症者可持续48-72小时 多数病人在2-5天恢复。 X线片特点 细支气管周淋巴系统和支气管血管间隙的液体积聚而出现明显的肺门周充血性纹理（sun burst pattern），肺密度增加 “大肺” 轻-中度的心影增大 叶间胸膜积液，叶间裂增宽，胸膜腔积液（在无并发症的RDS，几乎从不出现胸膜腔积液） 肺充气过度*，横膈平坦 X线表现常在48-72小时完全消退。如肺血管影增多而不伴有心脏增大，可能是早产儿PDA或足月儿完全性肺静脉异位引流 TAPVD RDS并发PDA 其他影像诊断 超声对TTN进行诊断和鉴别诊断 TTN可出现肺不同部位的超声回声(echogenicity)不同，表现为肺上、下部超声回声明显不同，称为“双肺点”（double lung point)，这在TTN的出现率为100%，而在RDS为0 不同的超声回声与肺液的分布有关 超声“双肺点”可作为TTN的诊断和鉴别诊断无创伤性、较特异的方法。(Roberto Copetti. Neonatology,2007) “Double Lung Point”(双肺点)（图） “Double Lung Point”在新生儿 呼吸困难中的发生率(Copetti R. Neonatology,2007) TTN的治疗 支持疗法；氧疗及呼吸支持，使SpO290%，必要时应用CPAP或机械通气 临床研究提示应用速尿并不能改变TTN的病程，而其他原因，如表面活性物质的缺乏可能起一定的作用（Nalan Karabayir. J Pediatr Child Health, 2006） TTN的预后：自限性，预后良好。但是对于重症病例，尤其是并发PPHN者，如处理不当，也可出现严重的后果