减少ICU内急性肾损伤.pptVIP

袢利尿剂 无助于预防ARF ARF利尿剂治疗的理论基础：利尿冲刷肾小管管型，减少管型堵塞导致的ATN BMJ 2006; 333: 420 袢利尿剂不能治疗ARF，及减少RRT治疗 BMJ 2006; 333: 420 Chest 2005; 128: 2847 解释：利尿剂增加尿量的病例可能只是中度肾小管损伤，并不能改变疾病的严重程度 因此：给予单次剂量是合理的，若无效则不建议再用 AKI治疗证据 BMJ 2006; 333: 786-790 治疗 疗效证据 评价 袢利尿剂和安慰剂 多巴胺和安慰剂 心钠素和安慰剂 肾脏替代治疗：持续和间断 胰岛素样生长因子-1和安慰剂 甲状腺素和安慰剂 对生存率和肾功能恢复无益处 对减少死亡和透析无益 并不延长非透析生存期 在生存率和肾功能恢复上无区别 对减少死亡和透析无益 对减少死亡和透析无益 也许增加尿量，但大剂量时有毒性 副作用包括心动过速，血管外坏死和外周坏疽 可能导致低血压 持续性替代治疗减少低血压发生 增加重症病人的死亡率 顽固性高钾血症6.5mmol/L 血尿素氮27mmol/L 难以纠正的代谢性酸中毒PH7.15 难以纠正的电解质紊乱:低钠血症、高钠血症或高钙血症 肿瘤溶解综合症伴有的高尿酸血症和高磷酸盐血症 尿素循环障碍和有机酸尿症导致的高氨血症和甲基丙二酸血症 尿量0.3 ml/kg/h 持续24h或者无尿12h AKI伴有多器官功能衰竭 难以纠正的容量负荷过重 累及终末器官：心包炎，脑病，神经病变，肌病和尿毒症出血 需要输注血制品和静脉营养 重度中毒或药物过量 严重的低体温或高体温 临床适应症 生化指标适应症 RRT开始指征 (1B) Initiate RRT emergently when life-threatening changes in fluid, electrolyte, and acid-base balanceexist. ( Not Graded) 早期应用RRT治疗？ “早”：定义不统一 BUN21.5mmol/L（创伤后），或者尿量100ml/8小时（心脏手术后） 达到下列指标12小时内进行RRT： 尿量30/h持续6小时 Ccr20ml/min BUN27mmol/L开始RRT，死亡风险翻倍 RRT模式的选择 建议个体化治疗！(1B) Kanagasundaram,2007 重视AKI高危患者的评估和监测 早期治疗，慎重应用利尿剂和胶 体液 推荐根据患者易感性和暴露因素对患AKI风险进行分层 建议根据患者易感性和暴露因素管理病人以减少患AKI风险 建议对患AKI风险增加的患者检测血肌酐和观察尿量以及时发现AKI KDIGO指南建议 2010年美国胸科学会/ 欧洲呼吸学会/ 欧洲危重病医学会/ 美国危重病医学会/ 法语系危重病医学会（ATS/ERS/ESICM/SCCM/SRLF）共同 发表了ICU病人急性肾衰竭的预防和处理的专家共识， 2010年欧洲危重病医学会(ESICM)发表了ICU中AKI的预防 和肾功能保护的专家共识， 2011年英国发表了关于AKI的临床实践指南 推荐意见：避免给脓毒症病人应用10% 250/0.5或 更高分子量羟乙基淀粉和右旋糖酐。(grade 2C)。 Prevention of acute kidney injury and protection of renal function in the intensive care unit.Intensive Care Med (2010) 36:392–411 推荐意见：存在造影剂相关肾病风险病人应用等渗 晶体扩容保护肾功能(grade 1B)。在紧急情况下可 应用等渗碳酸氢钠溶液(grade 2B)。 Prevention of acute kidney injury and protection of renal function in the intensive care unit.Intensive Care Med (2010) 36:392–411 推荐意见：预防性应用晶体液扩容防止某些药物 引起的AKI (grade 2C) 。 Prevention of acute kidney injury and protection of renal function in the intensive care unit.Intensive Care Med (2010) 36:392–411 推荐意见：血容量不足可能加重药物引起的肾损害 ，目前证据支持预防性水化治疗，但对于时机、合 适的剂量、溶液类型目前没有一致意见。 Joannidis