医疗保险与医疗费用控制.pptVIP

* * * * * * * （一）参保范围 新型农村合作医疗的覆盖对象为所有农村居民，乡镇企业职工(不含以农民家庭为单位参加新型农村合作医疗的人员)是否参加新型农村合作医疗由县级人民政府确定。 （二）资金筹集 新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。 （三）新型农村合作医疗的管理 新型农村合作医疗制度一般采取以县(市)为单位进行统筹，县级设立农村合作医疗管理委员会，农村合作医疗基金由农村合作医疗管理委员会及其经办机构进行管理。 四、补充医疗保险 补充医疗保险是由单位、企业或特定人群，根据自己的经济承担能力，在基本医疗保险制度基础上自愿参加的各种辅助性的医疗保险，是对基本医疗保险制度的补充。 （一）覆盖范围 补充医疗保险基本是一种自愿保险，不带强制性。 一般要求参保补充医疗保险的前提条件是参加了基本医疗保险。 补充医疗保险的保障范围主要是：超过个人账户支付额度的部分；统筹基金支付封顶线以上的部分；统筹支付起付线至封顶线以下的医疗费用，按照基本医疗保险政策个人需要承担的部分。 （二）资金筹集 以单位和个人筹集为主。 补充医疗保险筹资目前没有统一的规定，但国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》提出了企业补充医疗保险筹资水平的参考意见，即企业补充医疗保险费在工资总额的4%以内。 （三）补充医疗保险的管理 管理形式具有多样性，主要的管理形式包括： （1）社会医疗保险经办机构单独承办； （2）企事业单位或行业单独承办； （3）商业保险公司和单位联合承办 ； （4）社会医疗保险经办机构和商业保险公司联合承办。 五、商业医疗保险 （一）商业医疗保险的内涵 商业医疗保险是由商业保险公司开办，以营利为目的，参保人员自愿参加的一种医疗保险制度。 （二）商业医疗保险的主要形式 商业医疗保险的形式根据其运作模式，可以分为与社会医疗保险经办机构合作承保的“共同保险模式”、“再保险模式”和商业化经营的“直接（独立）保险模式”。 根据商业医疗保险提供的补偿形式，可以将商业医疗保险分为疾病型、津贴型和费用型三类。 六、社会医疗救助 （一）社会医疗救助的内涵 社会医疗救助是在政府支持下，依靠社会力量建立的针对特殊困难群体的医疗费用实施补助的制度，是多层次医疗保障体系中的重要组成部分。 （二）社会医疗救助的对象和形式 根据建立社会医疗救助制度的目的，救助对象包括无固定收入、无生活依靠、无基本医疗保险的老龄者、失业者、残疾者以及生活在最低生活保障线以下的贫困者。 社会医疗救助的形式主要有四种： 资助救助对象参加社会基本医疗保险； 提供社会医疗救助金，给救助对象以经济补偿； 给医疗机构一定的经济补贴，医疗机构直接减免救助对象的部分医疗费； 由社会医疗救助机构举办专门医疗机构，免费为救助对象提供医疗服务。 现行医疗保障体系存在的主要问题 ■保障水平较低 ■制度建设缺乏统筹协调 ■“三改并举”的协同机制有待完善 ■政府对医疗保障的投入不足 ■经办管理能力薄弱 中国医疗保障制度的目标 ■通过完善城镇职工基本医疗保险，建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险，加快推进新型农村合作医疗，建立健全基本医疗保障体系，实现城乡居民人人都有基本医疗保障制度安排的目标； ■通过不断扩大基本医疗保障覆盖面，加强城乡医疗救助制度建设，发挥商业保险在健全医疗保障体系中的作用，逐步形成层次清晰、结构合理、功能互补、管理衔接的较为健全的多层次医疗保障体系，努力满足人民群众多元化的医疗保障需求。 医疗保障的实施步骤 “三步走”： 第一步(“十一五”期间)：重点解决“从无到有” ◆对所有国民的医疗保障做出制度安排 ◆同时着力解决历史遗留问题 ◆覆盖率90%以上 医疗保障的实施步骤 “三步走”： 第二步（“十二五”期间） ◆做好各项制度的统筹协调 ◆扩大基本医疗保障覆盖面 ◆实现城乡居民基本全覆盖 第三步（“十三五”期间） ◆完善制度体系 ◆夯实运行基础 ◆逐步提高保障水平 当前医疗保障的实施重点 ◆完善现行各项医疗保障制度，扩大覆盖面 ◆加大财政对医疗保障的投入，提高保障水平 ◆统筹规划医疗保障体系建设，促进协调发展 ◆强化对医疗服务的调控和制约，建立有效监管机制 第四节 医疗费用控制措施 医疗保险的费用控制措施 医疗保险费用控制措施 控制医疗服务供方 控制医疗服务需方 第三方（医疗保险管理方）的管理 改