白蛋白在危重付病人中的使用.ppt

白蛋白在危重病人中的应用  白蛋白的生理作用 维持血浆胶体渗透压（ＣＯＰ）。ＣＯＰ的８０％由白蛋白完成，并在循环血液与细胞外液之间动态交换，维持血液与细胞外液的胶体渗透压的平衡。 物质转运作用。是脂类、激素、酶、电解质、维生素、药物等许多物质转运的最重要的载体。 是体内重要的自由基清除剂。但是，这一功能在危重病的意义尚不清楚 。 其他功用。调节细胞凋亡、抗凝、维持酸碱平衡等。 白蛋白的生理作用及特点 ＣＯＰ的８０％。 ５％白蛋白静脉输注后１５分钟内可将３.５倍体积的水分吸入血循环。 是人体细胞外液中含量最多的蛋白质，具有亲水性，可以自由通过毛细血管壁。 正常更新稳定，每天大约８％。 半衰期１０～２１天，平均１７天。 几乎所有的危重病人均发生低白蛋白血症 ！ 是否需要补充白蛋白？ 缺什么补什么，天经地义！ 令人失望的结果。 缺什么补什么，天经地义？ 争论 有关危重病人白蛋白的应用的争论由来已久 争论的焦点 病情危重与低白蛋白血症孰因孰果？ 危重病人出现低白蛋白血症的原因和机制？ 低白蛋白血症是否需要纠正？ 病情危重与低白蛋白血症孰因孰果？ 说不清楚！ 二者有着明显的正相关。 研究提示：白蛋白≤２５g/L，并发症发生率提高４倍，死亡率提高６倍。，血清白蛋白浓度每下降2.5g/L，可增加24％—26％的死亡危险率。 危重病人出现低白蛋白血症的原因和机制？ 仍然不清。 分布异常。 分解增加。 合成障碍。 应激早期 应激早期白蛋白快速从血管内向血管外的重新分布是主要原因。 也包括白蛋白的分解增加（最活跃的组织是通透性增加或不连续的毛细血管）。 合成减少？近年的研究显示：应激早期肝脏总的蛋白合成并未减少，反而有所加强，只是各种急性相蛋白的合成显著增加，而白蛋白的合成比例相应降低。 血管内外重新分布的原因 一方面，严重应激、炎症反应时，由于神经内分泌系统的改变，组织间液增加，血管外水的增多使其白蛋白浓度和胶体渗透压相应降低，而白蛋白又具有自由通过毛细血管壁的特性，于是血管内的白蛋白一部分移出至组织间液，以保持血管内外的平衡。 血管内外重新分布的原因 另一方面，在重度感染时，由于毛细血管内皮细胞的损伤，部分血液成分漏出至血管外，血清中的白蛋白也随之漏出，而在液体复苏恢复有效血管内容量后，血清白蛋白水平即表现相应降低。 后期，指内稳态相对稳定阶段 合成减少。 分解增加，有人观察到，接受ＴＰＮ者，其半衰期仅为５～１１天（正常对照１０～２１天）。 是否需要补充白蛋白？ 缺什么补什么，天经地义！ 缺什么补什么，天经地义？ 循证医学的证据 Foley等：给予白蛋白，并使其血白蛋白≥２５g/L，与不给予白蛋白的对照，病死率、住院日、住ＩＣＵ时间、机械通气时间均无差异。 Golub和Rubin的研究结果与之相似。 循证医学的证据 1998年英国医学杂志（BMJ）发表了Cochrane Injuries Group关于补充白蛋白可能增加危重病人死亡率的文章。 Wilkws M M和Navickis R J的荟萃分析却认为补充白蛋白没有增加危重病人死亡率。 循证医学的证据 迄今设计最严谨的研究当推新英格兰医学杂志（NEJM）2004年所发表的澳大利亚与新西兰危重症医学会所组织的“生理盐水与白蛋白输注评价研究[Saline vs Albumin Fluid Evaluation（SAFE）Study]”，。 循证医学的证据 SAFE：该研究对6997例病人采用随机对照前瞻的方法进行观察，结果显示：输生理盐水与输白蛋白二组病人死亡率、新出现器官衰竭、住ＩＣＵ时间、住院时间、机械通气时间、肾脏替代治疗时间均无显著差异， 进一步根据不同的基础病症分组观察，提示在创伤病人似乎生理盐水组病死率稍低，而在严重感染组则倾向于白蛋白组有较低的病死率；但由于各组的病例数较少，尚不能作出结论。 循证医学的证据 欧洲危重病协会的多国多中心急症患者脓毒症研究（ＳＯＡＰ）：危重病患者使用白蛋白确实会降低生存率。 初步结果显示：在使用白蛋白的患者中，创伤患者风险增加，而脓毒症患者风险减少。 循证医学的证据 比利时学者Vincent JL等在美国危重症医学杂志（CCM）发表了对于71项研究的荟萃分析（Meta Analysis），以并发症替代以往常用的病死率指标，从新的角度观察了输注白蛋白与危重病人并发症发生的关系，发现低白蛋白血症与住院并发症，特别是肝肾和胃肠道系统疾病患者的并发症发生率密切相关。而这些