综合呼衰病人呼吸治疗2008.pptVIP

综合呼衰病人的呼吸治疗 北京协和医院加强医疗科 王小亭 内容 呼吸衰竭总论 呼衰的呼吸治疗策略 常见呼吸模式及脱机策略 呼衰总论 概念 前提条件与除外条件----最容易被忽视 病因分类 血气分析情况 急性与慢性 肺功能改变特点 呼衰病因分析思路 从大体分析 非呼吸器官原因：中枢性，腹胀 呼吸器官原因 从呼吸器官原因分析 从外向里分析法：胸壁-胸腔-肺-气道 膈肌！！！ 从肺实质分析 肺泡-肺间质-肺血管 肺功能改变 通气功能 阻塞性， 限制性， 混合性，死腔通气 换气功能 分流，通气/血流失调，弥散功能 肺容积 呼衰的“三座大山’ 临床常见类型 ARDS/ALI AHFS/急性心衰综合征 COPD-AE COPD急性恶化 ARDS ARDS流行病学 缺乏全世界认可的结果 欧洲各国统计 最近，美国2005，NEJM ALI ARDS 发病率 78.9/1000,000/y 58.7 死亡率 38.5% 41.1% ARDS流行病学 CHEST 2005 Stapleton等 死亡原因：SEPSIS 呼吸衰竭 死亡时间：《 72小时 26-44% 》 72小时 56-74% ARDS病因 急性心衰综合征 欧洲定义 2007欧洲心脏年会 COPD-AE 美国2006指南 2007重症医学会指南 呼吸治疗的目的 氧疗-促进呼吸功能恢复 减少继发肺损伤 预防相关感染 呼衰的呼吸治疗策略 三阶段学说 普通氧疗阶段 无创通气阶段 有创通气阶段 普通氧疗阶段 自然状态---单鼻塞---双鼻塞---面罩-----储（贮）氧面罩---简易呼吸器（皮球） 中间阶段：麻醉机（急救用） 关键区别 “储氧腔” 概念 大小 利用的充分度 鼻导管 老式导尿管 鼻塞 双口吸氧导管 普通面罩 不密闭 普通面罩 孔隙大小不等 无氧喷口 Venturi 面罩 供氧出口有喷口和空气混合调节阀 可准确控制FiO2 在0.24-0.40 3-4 倍每分通气量 呼气空隙较大 带储气囊的面罩 氧低流量即可得高FiO2 FiO2取决于 储气囊大小 O2 流量 病人呼吸形式 短时间用，如航空 无创通气阶段 与有创通气相同的地方 减轻呼吸困难 改善血气 Vitacca M, et al. Physiologic response to pressure support ventilation delivered before and after extubation in patients not capable of totally spontaneous autonomous breathing. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:638–641 比较指标 Diaphragm energy expenditure Lung resistance and elastance Breathing pattern Dyspnea (as measured by a visual analog scale) Arterial blood gas measurements 与有创通气的不同 有无气管插管 Better tolerated 关键：是否需要气管插管 部分与完全支持通气 落点： 是否需要有创通气 1 是否需要气管插管进行辅助通气 2 是否完全支持通气 无创通气 桥 桥 桥 桥 NIV应用 Evidence To Support Use of NPPV for Different Types of Acute Respiratory Failure (ACCP) CHEST 2003; 124:699–713 其他指南 2002 BTS NIV guideline Non-invasive ventilation in acute respiratory failure British Thoracic Society Standards of Care Committee 2001 ATS NIV