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心源性脑卒中的防治 心源性脑卒中是心脏血栓子通过循环导致脑动脉栓塞引起相应脑功能障碍的临床综合征，占缺血性卒中的20%左右，可以说是心脏病的重要并发症，与房颤、急性心梗、心内血栓、瓣膜式心脏病及人工心脏瓣膜有关。 对于心源性栓子的来源，一半是来源于非瓣膜性的房颤，其次是急性心梗、心室血栓、风湿性心脏病、人工心脏瓣膜等。房颤亚型构成比，65%是非瓣膜性房颤，其次是孤立性房颤和瓣膜性房颤。 房颤是卒中的重要危险因素，房颤导致卒中发病的危险程度是非房颤患者的5倍，没有经过治疗的房颤首次发生卒中的风险为5%。心源性脑卒中的复发风险很高，既往有过卒中病史者年复发率为11.6%，且AF患者的卒中复发率高于非AF患者。卒中后第1年内，AF患者的卒中复发率为6.9%，而非房颤者只有4.7%，P值具有统计学意义，而且这个差别是从2个月开始就出现，随着时间的推迟区别逐渐拉大。 临床中我们经常用CHADS2评分来评估房颤患者的卒中风险，考虑到充血性心力衰竭，高血压，年龄≥75岁，糖尿病，既往卒中或TIA，积分≥2分时认为卒中风险较高。有数据显示，CHADS2得分越高卒中发生风险越大，当CHADS2得分为6分的时候，卒中发生率高达18.2%。 房颤导致卒中的致残率、死亡率也是高于非房颤导致的卒中，不管是急性期、3个月、6个月还是12个月。 抗凝药物主要的风险也就是出血的风险，HAS-BLED出血风险积分考虑了高血压，肝、肾功能异常，卒中史，出血史，INR值波动，高龄，药物或嗜酒等因素，如果积分≥3分，提示出血高危，须警惕，并定期复查。 2014年AHA/ASA卒中二级预防推荐  对于无其他明确病因的急性缺血性卒中或TIA患者，建议在发病6个月之内对其进行为期1个月左右的心律检测，已明确是否存在房颤。 对于伴有阵发性或永久性非瓣膜性房颤的卒中患者，华法林、阿哌沙班（ARISTOTLE研究）与达比加群（RE-LY试验）均可用于预防卒中复发。  非瓣膜性房颤患者选用利伐沙班（ROCKET-AF研究）预防卒中复发是合理的。  伴有阵发性、持续性或永久性房颤的缺血性卒中或TIA患者，启动华法林治疗后应将其INR控制在2.0-3.0。 2014年AHA/ASA卒中二级预防推荐  对于缺血性卒中或TIA患者，不推荐联合应用口服抗凝剂与抗血小板药物。但若患者合并临床冠状动脉疾病（特别是急性冠状动脉综合征或置入冠状动脉支架后）可以考虑联合用药。 伴有房颤的缺血性卒中或TIA患者，若不能接受口服抗凝药物治疗，推荐应用阿司匹林单药治疗（可使卒中复发的相对风险降低21%）。在阿司匹林治疗基础上加用氯吡格雷也可能是合理的（ACTIVEA研究）。  多数伴有房颤的卒中或TIA患者，应在发病14天内启动口服抗凝药物治疗（14天内卒中复发率高达8%）。 若患者出血风险较高（如大面积脑梗死、出血性转化、未予控制的高血压、或出血倾向），可以考虑在14天之后再启动口服抗凝药物治疗。 风湿性心脏病 2010年AHA/ASA指南建议：对于有风湿性二尖瓣膜疾病的缺血性卒中或TIA患者，不论是否存在房颤，长期进行华法林治疗是合理的，INR目标值2.5。为避免额外的出血风险，不应常规联用华法林和抗血小板药物。 2010年中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南：对于已规范使用抗凝药物的风湿性二尖瓣病变的缺血性卒中和TIA患者，仍出现复发性栓塞事件的，应加用抗血小板治疗。 急性心肌梗死 未接受溶栓或支架置入术等再灌注治疗的急性心肌梗死患者， 在发病2周内易发生心内血栓。 急性心肌梗死患者脑卒中发病率约2%-3%。 前壁心肌梗死合并附壁血栓被认为是缺血性脑卒中的预警。 2010年AHA/ASA指南建议：缺血性卒中或TIA患者若出现急性心肌梗死病有超声心动图等影像检查证实左室栓子形成时，应 当进行口服抗凝治疗至少三个月（INR目标值2.5）。   2010年中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南： 急性心肌梗死并发缺血性脑卒中和TIA的患者应使用阿司匹林 （75-325mg/d）。对于发现有左心室血栓的急性心肌梗死并发 缺血性脑卒中或TIA的患者推荐使用华法林抗凝治疗至少3个 月，最长1年。 人工瓣膜 抗凝疗程： 生物瓣至少抗凝治疗3个月； 机械瓣需要终身服用抗凝药物。 抗凝强度与患瓣的位置、数量等因素相关。 Thanks for your attendance