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常见呼吸衰竭的机械通气评估内容及指征 呼吸科 杨赛 呼吸衰竭需机械通气的评估内容 临床症状、体征 实验室检查 　１、动脉血气测定 　２、无创血气监测 　３、肺功能试验 　４、胸部X线和ECG检查 　５、痰液检查 急慢性呼吸衰竭的症状体征 症状： 1、呼吸困难：其发生的急缓、进展的快慢可提示能否继续耐受自主呼吸。但其与呼吸衰竭严重程度间无密切相关性，不能可靠判断是否需机械通气。急性呼衰呼吸困难程度往往高于慢性呼衰。 　2、其他症状：发热和咳嗽提示肺炎，咳痰喘及端坐呼吸提示气道阻塞，阵发性夜间呼吸困难提示充血心衰或哮喘，恶梦、晨起头痛、白天嗜睡是呼吸衰竭发展的重要线索。　 实验室检查 动脉血气测定：急性呼衰吸氧下PaO250mmHg为MV指征，慢性呼衰标准可更低。 　1、氧合：PaO2随体位及年龄改变，海平面其正常值为：PaO2(mmHg)=103.5－(0.42＊年龄)， 体温变化实际值修正为： log(实际PaO2/测出PaO2)=0.024(体温－37oC) 如体温在30-42oC范围，可粗略估计：比37oC每高一度，　　PaO2上调6％，比37oC每低一度，PaO2下调5％。 　P(A-a)O2的增加可导致PaO2降低, PAO2可计算为：　　PAO2=[FiO2(PB－PH2O)]－(PaCO2/R) 　 　海平面呼吸室内空气者，正常PaCO2为40mmHg，R为0.8，则： 　 PAO2 =0.21(760-47)－(40/0.8)=100mmHg　 　 P(A-a)O2 = PAO2 － PaO2 正常P(A-a)O2 =2.5+0.21＊age　 　　　　 2、CO2潴留： PaCO2正常值是35-45mmHg，与CO2产量正相关，与通气量负相关， 体温上升1oC， CO2产量增加13%，但不受体位及年龄影响 。 　　 PaCO2=863mmHg(VCO2/VA) (ml/min)　　　 应区分急慢性CO2潴留。可由Henderson-Hasselbach公式计算［H+］=24(PaCO2/HCO3-)，急性期PH值改变往往大于慢性期。 PaCO2＞50mmHg时根据其增高速度、发展趋势、酸中毒情况、病人意识、廓清能力、基础疾病能否快速逆转，判断是否需MV 。长时间呼碱也可导致通气泵衰竭。 　　 无创血气监测：动脉血氧计可连续监测SPO2的变化，无创伤和痛苦；对于PaCO2尚无实用可靠的无创连续监测法。 胸部X线和ECG检查：判断气胸、肺梗塞、肺水肿、肺炎及心肌梗死等。 痰液检查：根据痰液判断其对呼吸功的影响，明确基础肺病的诊断，以及气管插管排痰和MV的必要性。 肺功能试验： 　1、肺活量：所有病人均能测得，是判断是否需MV的有用指标。 　2、MIP：发现和排除吸气肌无力。在FRC位轻呼气后闭合呼吸回路，尽可能大的强吸气，所达到的最大负压值。若有PEEPi则可能低估MIP。测量MIP必须最大用力，而FEV1只需用力，故其依从性不佳，需良好配合和指导。但如果MIP＜－40cmH2O吸气肌功能良好， MIP＞－40cmH2O则可能是吸气肌无力或用力不当。 　3、MEP：测量呼气肌强度，方法类似MIP，在TLC位测定。其重要性小于MIP。 　4、肺力学测定及其他肺功：肺力学包括气道阻力、肺及系统顺应性、PEEPi、闭合压和呼吸功等，但技术繁琐不实、病人痛苦、配合难，只有带机病人容易测量。跨膈压、RV、总肺阻力、膈肌快速吸气用力试验偶有涉及。 其他实验室检查：甲状腺素水平、电解质、血红蛋白的测定可衡量通气驱动或呼吸肌耐力。体重、三头肌皮褶厚度、上臂肌围、上臂中段周径、总淋巴细胞计数、白蛋白、转铁蛋白、T细胞超敏皮试可反映机体蛋白水平，营养和免疫状况。 常规评价 气管插管适应证： 　1、保护气道和肺实质 　2、缓解上气道阻塞 　3、改善气道和肺的廓清 　4、需连接通气机行MV 　5、CPCR 机械通气适应证：呼吸停止、各种原因引起的严重急慢性呼吸衰竭。后面将列举常见呼衰MV指征。 机械通气时机的把握：呼吸停止时应立即机械通气。其余情况下：通过扼要采集病史、查体和复习检查资料，并进行相关指标的测量，认为需行MV者的上机时机虽有争论，但倾向于：全身性疾病增加代谢需要到呼衰失代偿即将发生的程度；预期其基础疾病短期难以纠正或持续恶化，难以度过危险阶段并随时可能窒息者，应较早给予MV，变被动支持为主动治疗。主动择期插管通气的并发症和预后比被动紧急者好很多。 成人应用MV的呼吸生理学指标：此总指标用来针对一般情况，不同基础疾病指标还有不同，也将列举。临床因病人而异的经验判断相对更重要，故生理学标准谨供参考。符合以下任一项指标即可考