吕素燕病历规范与化书写.ppt

（2）记录人的不合法性 —— 入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、出院记录、死亡记录及死亡病历讨论必须由住院医师书写； —— 手术记录原则上应由第一手术者书写，如有特殊情况可由第一助手书写，但要求必须有第一手术者审阅签名负责； —— 由实习医师书写的 各项记录，须经其上级医师审阅作必要的修改和补充并签名； —— 出院记录、死亡记录及死亡讨论必须有住院医师、主治医师双签名； （3）记录方式的不合法 使用不恰当的墨水或笔，病历要求要蓝黑墨水、碳素墨水书写，需要复写的病历要求用蓝或黑色油水的圆珠笔书写；  （4）不合法的修改 记录书写过程中出现错字时，应当在错字上用双线标注，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 入院记录、再次或多次入院记录由经治执业医师于患者入院后24小时内完成，24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 首次病程记录由经治的执业医师或者值班医师在患者入院后8小时内完成。 上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成 阶段小结每月1次。 手术记录由手术者于术后24小时内完成，特殊情况下可由第一助手书写，但应有手术者签名。 术后首次病程记录应当由参加手术的医师在患者手术后及时书写完成。 抢救记录由参加抢救的执业医师在抢救结束后6小时内据实补记抢救经过并注明。 出院记录由经治执业医师在患者出院24小时内完成。 死亡记录由经治执业医师在患者死亡24h内完成。死亡讨论记录于患者死亡一周内完成。 入院记录、首次病程记录、阶段小结、交(接)班记录、 辅助检查报告单 首次对辅助检查报告单的基本项目及归入病历时间进行了规定，收到报告后24小时内贴入病历内。 抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由执业医师书写(实习医师或试用期医务人员不具备书写资格)。 阶段小结格式 年-月-日 阶段小结 患者姓名、性别、年龄。因何主诉于×年×月×日×时入院。 入院情况： 入院诊断： 诊疗经过： 目前情况： 目前诊断： 诊疗计划： 医师签名 抢救记录的书写要求及格式 抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。 记录抢救时间应当具体到分钟。因抢救急危患者，未能及时书写病历和医嘱的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致。 由参加抢救的执业医师书写。要详细记录参加抢救的医师及护理人员的姓名及职称，尽量记录在现场的患者亲属姓名及关系，以及他们对抢救的意愿、态度和要求。 如抢救失败患者死亡，应动员其近亲属做尸解，尤其对死因不清或对诊治措施、治疗结果有异议者，告知尸解对尸体保存的要求、尸解的目的等，签署尸解同意书。若死者近亲属拒绝尸解及签字，告知医师应如实将告知的情况及患者的意见记录在病历上。 有创诊疗操作记录书写要求及格式 有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。 有创诊疗操作记录内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。 有创诊疗操作记录的格式 年-月-日 XX操作记录 操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明。 操作医师签名 会诊记录书写要求及格式 由申请医师和会诊医师书写的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊意见要具体。 申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。 会诊记录应另页书写。 术前小结书写要求及格式 术前小结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。 书写时应注意：注意事项主要记