脑挫裂伤的规在范化治疗.pptVIP

脑挫裂伤的诊断 脑挫裂伤的影像学特点 脑挫裂伤是指颅脑外伤所致脑组织的器质性损伤，它既可发生在着力部位，也可以发生在对冲部位。CT扫描是首选的检查手段。表现为片状低密度水肿区中散在有点片状高密度的出血灶，局部脑沟回结构消失，病侧脑室受压变小，严重时可有中线移位，易合并脑内、外血肿。脑挫裂伤一般经过数月后，其转归是受伤局部的脑软化或脑萎缩，CT上常显示为低密度。 * 片状低密度水肿区中散在有点片状高密度的出血灶 * 右额叶底面脑挫裂伤合并右额部硬膜外血肿 * 脑挫裂伤的诊断 在MRI上，脑挫裂伤最初T1加权图像上为低信号强度，T2加权图像上为高信号强度。由于受多种因素的限制，MRI很少用于脑挫裂伤的诊断，特别是在急性期。与CT相比，它的优点在于显示非出血性损伤时更为敏感。 * 诊断的确定 根据头部外伤、伴有伤后昏迷时间较长病史及辅助检查即可做出诊断。 根据临床体征的变化，判断脑损伤的程度。轻者多无体征，中、重型者常在伤后早期即可出现不同程度的神经系统体征，并常常伴有生命体征的改变。重型脑挫裂伤还可以并发丘脑下部损伤及脑干损伤。 注意着力点的对应区脑挫裂伤，并且容易发生对冲性颅内血肿。 * 脑挫裂伤的治疗 对伤后昏迷时间短暂、损伤局限、症状体征轻微的患者，给予与脑震荡类似的治疗即可。在入院后24小时内，严密观察意识、瞳孔、呼吸、脉搏和血压的变化。同时定时复查CT，警惕迟发性颅内血肿的发生。昏迷病人的体位多采用侧卧位，以防呕吐物的误吸。维持呼吸道通畅，必要时行气管切开。充分给氧，保证充足的血氧浓度，定时检查血气。 * 脱水治疗 控制脑水肿是治疗脑挫裂伤的重要环节，脱水治疗又是其中的主要措施之一。 甘露醇：对颅内压（ICP）、脑灌注压（CPP）、脑血流量（CBF）和其对神经功能预后的作用，在人和动物的许多机制性研究中得到证实，并已被广泛接受。 * 脱水治疗 ①立即扩容作用：可降低血细胞比容，降低血液黏滞度，增加CBF，增加脑氧携带。此作用在大剂量时最明显。 ②渗透作用：渗透作用在用药后15～30分钟出现，即血浆和神经细胞间建立了浓度梯度，其作用持续1.5～6小时。 * 脱水治疗 ③方法选择： 在ICP监测之前使用甘露醇的指征是患者出现天幕裂孔疝或脑挫伤后脑水肿所致的神经功能受累（但在低血容量时避免用甘露醇作为容量替代治疗）。其有效剂量为0.25～1.0g/kg，间歇给药； ICP2.7kPa的颅脑损伤病人不应该常规使用甘露醇，更不应该长期使用； 血浆渗透压控制在320mOsm以下，以防止损害肾功能； 应补充适量液体维持正常的血容量。 * 脱水治疗 ④应注意的问题： 当大剂量快速应用时可引起反射性血管收缩和减少CBF因而引起头痛、视物模糊和眩晕等； 重复应用甘露醇3～4天后，其效果逐渐下降，尤其是在脑外伤后更是如此。原因是受伤脑组织血脑屏障处于破坏、开放状态，血液中的甘露醇进入该处组织间隙，导致局部高渗，细胞外液反而增多，ICP降低后又出现反弹。建议使用3天后改用甘油果糖，既可脱水利尿，又可避免甘露醇在局部积聚的缺点； * 脱水治疗 使用甘露醇时应监测血浆渗透压（控制在315mOsm以下，不超过320mOsm）、电解质和血容量； 同时应用稳定受伤区域细胞膜、改善局部微循环的药物。 注意其有过敏、肾功能损害、漏出血管致局部软组织肿胀坏死等不良反应。 * 速尿：20～40mg/次，与甘露醇间隔使用。 * 糖皮质激素 早在1960年代初糖皮质激素就已应用于脑水肿的治疗。在实验性脑水肿中，类固醇能阻断血管壁渗透性，减少脑脊液的生成，减少自由基产生及其他治疗作用。应用糖皮质激素治疗的脑肿瘤患者，常使临床症状得到明显缓解，在脑肿瘤围手术期治疗中也有益处。 在脑外伤方面，许多文献在分析使用小、大剂量激素治疗颅脑外伤后认为，在降低ICP、减少病残率和病死率、改善伤后6个月生存率方面，治疗组和对照组之间均无显著差异，且副作用较大。 * 糖皮质激素 1996年美国神经外科医师联合会宣布糖皮质激素不应当应用于闭合性脑创伤的治疗。我国2003年再版的《颅脑创伤临床救治指南》也提出颅脑创伤患者伤后激素的使用应严格掌握适应证，不宜常规使用。