胸膜疾病瞄的诊断课件.pptVIP

胸膜疾病的诊治 呼吸内科 刘丹 2009-7-23 内容提要 概述 胸腔积液临床表现 诊断方法 胸腔积液诊断 常见疾病 肺炎旁胸腔积液和脓胸 结核性胸膜炎 恶性胸腔积液 一、概述 定义：胸腔积液（Pleural effusion）指胸腔内液体的异常积聚，是全身性疾病及胸部常见疾病的临床表现 发生机制 正常人胸腔内有3-15ml液体，呼吸运动时起润滑作用，并保持一个动态平衡，由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过慢，临床产生胸腔积液。 病 因 胸腔积液的主要病因和积液性质 胸腔积液分类 漏出液： 与体循环因素改变相关，漏出液体可起源于：肺、胸膜或腹膜，胸液形成区域内，毛细血管通透性正常。 常见于充血性心力衰竭、肺不张、肝硬化、粘液性水肿、肾病综合征、非栓塞、腹膜透析、尿液胸。 渗出液： 与毛细血管和胸膜渗透性增强相关。 常见于恶性胸腔积液、感染、非感染性胃肠疾病、胶原血管疾病、淋巴疾病、药物等原因诱发的胸腔积液。 胸腔积液的外观 二、胸腔积液的临床表现 发热 胸痛 呼吸困难（决定于胸水的多少） 原发疾病的表现 胸腔积液的体征：视、触、叩、听 发 热 胸膜炎症表现，癌性胸水一般无发热 胸痛、呼吸困难 胸痛： 早期纤维素性渗出，呼吸时两层胸膜摩擦引起疼痛，与呼吸相关。胸水出现后，疼痛缓解 呼吸困难：大量胸水表现呼吸困难和胀痛 胸腔积液的体征 视：患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱 触：气管偏向健侧、患侧触觉语颤减弱或消失； 叩：积液区为浊音或实音 听：积液区呼吸音和语音传导减弱或消失 纤维素性胸膜炎可扪及胸膜摩擦感及胸膜摩擦音 三、影像学及其他实验检查 1、影像学检查 X-Ray 胸部CT 超声检查 MRI 正电子发射体层摄影术（PET） X线胸片 少量积液（0.3-0.5L），X线仅见肋膈角变钝，（最少约150ml） 侧位胸片对少量胸腔积液尤为重要， 大、中量胸腔积液表现：大片致密度影，为外高内低的弧形积液影。大量积液可见气管和纵隔偏向健侧 中等量恶性胸腔积液，X线表现与良性胸腔积液相反，即上缘成内高外低的弧形曲线，近肺门区密度高 包裹性胸腔积液，边缘光滑饱满，不随体位而变动 CT 表现 肺外周与胸壁平行的弧形、新月形、半月形影，密度均匀，呈液性密度 胸部CT CT能检出常规胸片分辨困难的病变，显示肿块、结节、胸膜斑块，钙化和包裹性积液的程度和部位，壁层胸膜增厚往往是渗出液的征象，特异性达96%以上，但敏感性较低。 对明确纵隔包裹性积液与支气管胸膜瘘和肺脓肿，CT有独特价值。CT检查还有助于诊断恶性肿瘤胸膜转移。 可在CT引导下行胸腔穿刺、胸膜活检、肿块穿刺等。 超声检查 B超可发现少于150ml的胸腔积液，对包裹性胸腔积液和肿块鉴别有重要意义。 超声检查引导下行胸腔穿刺，正确性高、安全性好，特别适于积液量少或包裹性积液病人，也是引导放置胸腔引流管的有效方法。 磁共振成像（MRI） 显示胸壁分层，明确炎性及恶性胸腔积液胸膜的浸润，特别对肺尖的病变更有意义。 漏出液、癌性、炎性渗出液的MRI信号特征有明显不同。肺炎旁胸腔积液的病例，影像学上胸壁无明显改变，有助于鉴别良性和恶性胸腔积液。 正电子发射体层摄影术（PET） PET： 是一种无创性高分辨影像技术，通过发射正电子放射性示踪元素来测定病灶代谢活性，通常选用荧光[18F]-氟脱氧葡萄糖（FDG）作为示踪剂 机制： 由于肿瘤细胞葡萄糖代谢加速，导致FDG的转运、摄取和累积增加。扫描结果可进行定性或定量分析 缺点： 炎症、感染、良性肿瘤、生理性因素、医源性或创伤性因素可引起假阳性结果。病变范围小、高血糖和某些低代谢病灶（如支气管肺泡细胞癌，瘢痕癌或类癌）可引起假阴性结果。 2、胸腔积液理化性状及细菌学检查 （1）胸水常规检查： 气味 颜色 透明度 Rivalta试验 胸腔积液细胞分类 中性粒细胞为主，并伴有肺实质浸润： 肺炎旁胸腔积液肺栓塞、支气管肺癌及早期结核性胸膜炎。 单核细胞为主： 慢性胸膜病变可能性大，如：结核、恶性肿瘤、肺栓塞或吸收期病毒性胸膜炎。 小淋巴细胞为主： 结核和恶性肿瘤均有可能。 嗜酸性粒细胞10%，可能包括： 1）肺吸虫病、Churg-strauss综合征以及石棉、药物所致胸腔积液。 可诱发嗜酸性粒细胞的药物：丹曲林、溴