病历质量评分标准.doc

四川省病历质量评分标准 项目 分值 基本要求 扣分标准 扣分分值 病案首页 10 ? 分 1、基本项目填写完整准确。 2、门（急）诊诊断、出院诊断、医院感染名称、病理诊断、损伤、中毒的外部原因、手术、操作名称等需写全称，英文诊断要有中英文对照。 3、出院诊断确切、依据充分，主次排列有序。 4、按照国际疾病分类标准进行正确分类。 5、入院时情况、出院情况按要求填写。 6、药物过敏、血型，HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab、输血反应、输血品种逐项认真填写。 7、麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写。 8、诊断符合情况、抢救次数、成功次数、随诊、随诊期限、按实际情况填写。 9、医师签名体现三级医师负责制，应由各级医师亲自签名。 10、按照各省级卫生行政部门增加的首页项目要求认真填写。 1、首页空白。 单项否决（丙级病历） 2、门（急）诊诊断填写错误或漏填 5分 3、入院诊断填写错误或漏填??????????????????? 5分 4、出院诊断填写错误、漏项 单项否决（乙级病历） 5、主次诊断选择错误 3分 6、出院次要诊断中有重要遗漏 2分/项 7、出院诊断名称填写不全 2分/项 8、诊断未按照国际疾病分类标准（ICD-10）进行正确分类?????????????????????????? 2分/项 9、诊断符合情况未按实际情况填写?????????????????????? 1分/项 10、入出院情况填写错误或遗漏???????????????????????? 2分/项 11、有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全????????????????? 2分 12、药物过敏空白或填写有错误????? ?????????? 2分 13、Hbs-Ag填写错误或漏填????????????????????? 2分 14、HCV-Ab填写错误或漏填???????????????????? 2分 15、HIV-Ab填写错误或漏填?????????????????? 5分 16、血型填写错误??????????????? 单项否决（乙级病历） 17、血型漏填????????????????????????? 2分 18、输血品种或输血量填写错误或漏填??? ??????????? 2分 19、输血反应填写错误或漏填 2分 20、抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写 1分 21、随诊、随诊期限未按实际情况填写 0.5分 22、麻醉方式错填或漏填 2分 23、切口愈合错填或漏填 1分/项 24、手术操作名称错填 5分/项 25、手术操作名称漏填 2分/项 26、手术时间错填或漏填 1分/项 27、基本项目空白或填写不全 3分/项 28、医院感染错填或未填 5分 29、损伤和中毒的外部原因错填或未填 2分 30、首页无主治医师签名 2分 31、首页无科主任、主（副主）任医师签名 2分/项 32、传染病漏报 单项否决（乙级病历） ? ? ? 入院记录 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 入院记录 ? ? ? ? ? ? 20 ? ? 分 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 1、主诉要突出病人主要症状＋部位＋时间，概括准确、描述清楚。 2、现病史必须与主诉相关、相符；能反应本次疾病（1）起病情况：起病时间、缓急、有无发病原因和诱因。（2）主要发病症状、发生的部位、性质、程度及病情变化的发展情况。（3）伴随发病症状：发生的时间、特点、病情进展情况与主要症状的关系，以及有鉴别诊断意义的阴性症状及阳性症状。（4）诊治经过：曾作过何种特殊检查、诊断、治疗以及结果疗效。（5）一般情况：如精神、饮食睡眠、大小便等。（6）描述必须符合规范性语言要求。内容完整，要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有鉴别诊断资料。 3、既往史：包括与本病有关的各种过去病史（含过敏史、各种手术史、预防接种史等），以及诊治情况，平时健康状况。 4、个人史：与本病有关的出生、经历、职业、生活习惯、嗜好、接触过敏史。婚姻史（女病人应有月经史、已婚者应有婚育史）。 5、家族史：与本病有关的遗传史。主要亲属成员的健康状况。 6、体格检查：项目齐全；要求全面、系统地进行记录；有专科或重点检查。特别对诊断有关的阳性体征和阴性体征要有记录。 7、入院记录必须有上级医师（包括住院总医师以上）检查修改，签名。首次上级医师（主治医师以上）查房发现入院记录与查房内容有差异，主治医师应在入院记录中修正并签名。 8、入院诊断：（1）主要诊断（病因、解剖、病理生理）。（2）次要诊断(包括并发症)。（3）待诊或诊断不肯定者应有修正诊断。（4）诊断明确时，可无修正诊断。 9、再次入院记录注明本次住院次