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讲座临床神经解剖和定位诊断 讲座 福建医科大学附属第一医院 慕容慎行 Ⅰ 概述 一、简要神经系统解剖：神经系统包括中枢神经系统和周围神经系统两个部分。 （一）中枢神经系统：包括脑和脊髓两个部分。 1.脑可分为大脑、间脑（丘脑、丘脑下部）、小脑和脑干（中脑、桥脑、延髓）等四部分。 2.脊髓：脊髓是脑干向下延伸的部分，全长在成人约为40～45cm。脊髓共有31节段，其中颈段（C）8节、胸段（T）12节、腰段（L）5节、骶段（S）5节、尾段1节。 延髓网状结构内有呼吸中枢、心跳调节中枢和血管运动中枢，这对维持生命活动起着极重要作用，故称为三大生命中枢。脑干内有丰富的网状结构，通过其上行激活系统，维持大脑的觉醒作用。如果该部位受损时，可导致昏迷。 一般呼吸的频率、节律和深度均受中枢和自主神经系统的控制。任何神经疾病影响大脑半球、脑干、颈胸脊髓、颈神经根、周围神经、神经肌肉接头或肌肉系统都能导致急性或慢性呼吸异常，重者可出现呼吸衰竭，称为神经源性呼吸障碍。后者可分为中枢性和周围性神经源性呼吸障碍。脑干病变累及延髓的呼吸中枢，是中枢性呼吸障碍重要原因。其表现为呼吸的节律与深度均不规则并有呼吸暂停，进一步加重则出现叹气样呼吸或抽泣样呼吸，为呼吸停止的先兆。大多数中枢性呼吸障碍均伴意识障碍、偏瘫等定位征。周围性呼吸障碍（如格林-巴利综合征、重症肌无力危象等）因累及周围神经或呼吸肌导致呼吸衰竭，一般神志清楚，除非呼吸障碍持续过久，已形成缺氧性脑病，神志当然不清。 （二）周围神经系统：包括12对脑神经和31对脊神经。 1.脑神经（颅神经）：第1对（嗅神经，Ⅰ）、第2对（视神经，Ⅱ）是大脑的一部分。第3对（动眼神经，Ⅲ）至第12对（舌下神经，Ⅻ）的神经核均在脑干内，周围支分别从中脑、桥脑及延髓进出脑干。 2.脊神经：脊神经是与脊髓相连的神经，共31对，其中颈神经8对，胸神经12对，腰神经5对，骶神经5对，尾神经1对。脊神经与脊髓31节段相对应，即脊髓1个节段与相应的1对脊神经相连接。 颅神经主要支配颈部以上的头面部器官。颈部以下的各个部分均由脊神经支配的。颈部除颅神经中的副神经（Ⅺ、支配胸锁乳突肌、斜方肌）外，其余均由脊神经中的颈神经支配。遇到颈肌无力的患者，除婴幼儿（发育上的因素）或上颈髓节段性损害外，多数是全身肌无力的一部分，常见于肌肉疾病（如肌营养不良、多发性肌炎、重症肌无力），亦见于运动神经元病晚期。 二、中枢神经主要传导束 （一）感觉系统 1.痛觉和温度觉：第一神经元位于脊神经节内。周围支分布于皮肤及粘膜，中枢支经后根进入脊髓，终止于后角细胞（第二神经元）。自后角细胞发出的纤维经脊髓前连合交叉到对侧侧索，组成脊髓丘脑侧束上行达丘脑的腹后外侧核（第三神经元）。从丘脑发出纤维，通过内囊后肢，终止于大脑皮质的中央后回。 2.触觉：第一神经元亦在脊神经节，周围支分布于皮肤。中枢支经后根进入脊髓，一部分进入后索内随同侧深部感觉纤维上行；另一部分终止于后角细胞（第二神经元）。由此发出纤维经脊髓前连合交叉至对侧组成脊髓丘脑前束，以后的行径与痛觉、温度觉的传导通路相同。 3.深感觉：第一神经元位于脊神经节内。周围支分布于肌肉、关节及肌腱，中枢支经后根进入脊髓后索，直接上升形成薄束和楔束。两者分别终止于延髓的薄束核和楔束核（第二神经元），由此两核所发出纤维交叉至对侧组成内侧丘系上行，到达丘脑腹后外侧核（第三神经元）。由此发出的纤维经内囊后肢终止于大脑皮质的中央后回。 （二）运动系统 随意运动的神经通路系由上、下两个运动神经元所构成。上运动神经元（中枢运动神经元、锥体束）包括皮质脑干束和皮质脊髓束。前者为中央前回皮质至脑干颅神经运动核细胞的纤维束；后者为中央前回皮质至脊髓前角细胞的纤维束。上运动神经元支配下运动神经元的运动功能。 1.下运动神经元：又称周围运动神经元，系指脊髓前角细胞、颅神经运动核及其发出支配骨骼肌的运动纤维，是接受锥体系统、锥体外系统及小脑系统各方面来的神经冲动的最后共同通路。运动细胞将上述各方面传来的冲动组合起来，经前根、周围神经传递至运动终板，引起肌肉收缩。 2.上运动神经元：起自大脑中央前回皮质的巨型锥体细胞和其他锥体细胞，其轴突下行组成锥体束。经内囊膝部（皮质脑干束）及内囊后肢前2/3部（皮质脊髓束）下行。皮质脑干束纤维在脑干各个颅神经运动核的平面上交叉至对侧，止于颅神经运动核。除面神经核的下部和舌下神经核外，其他颅神经运动核（眼肌、咀嚼肌、上半面部肌肉、咽喉肌）均接受双侧皮质脑干束的支配。皮质脊髓束在延髓下端大部分纤维交叉至对侧，而后在脊髓侧索内下降，形成锥体侧束，终止于脊髓的前角；另有小部分纤维不交叉而进入脊髓前索内下行，形成锥体前束，在各个平面上陆续交叉至对侧的前角。 上、下运动神经元径路受损时皆可引起肌肉瘫痪