最新口腔执业医师（含助理）精品资料第1单元　病史采集.docxVIP

第一单元　病史采集 　　病史采集的内容包括患者的主诉、现病史、既往史、全身病史以及有关的其他资料。　　口腔科患者最常出现的主诉症状有牙痛、牙松动、牙龈出血、牙龈肥大、牙龈肿痛、口腔黏膜溃疡、口腔黏膜白色斑纹、口腔黏膜及皮肤窦道和瘘管、口腔异味、口干、颌面部肿痛、开口受限、修复后疼痛等。 第一节　牙痛 　　牙痛是口腔科患者就诊最常见的原因，口腔科医师应根据患者的主诉简洁有序地提出有关问题，考虑最有可能的几种常见疾病范围，以便选择进一步的检查方法，最终确定牙痛疾病的诊断。　　询问病史要点　　（一）现病史　　1.疼痛的性质和程度　　询问患者的牙痛是尖锐痛、剧烈痛和跳痛，还是钝痛、隐痛或胀痛。　　患者叙述的疼痛为尖锐而剧烈的疼痛一般考虑为急性炎症如急性牙髓炎、急性根尖炎等；患者叙述的疼痛为跳痛或搏动性疼痛应考虑为急性化脓性炎症；如果患者有难以忍受的针刺、刀割撕裂或电击样痛则是三叉神经痛特有症状；当患者叙述的疼痛为钝痛、隐痛或胀痛时，则多考虑为慢性炎症。　　2.疼痛出现的时间和持续时间　　询问患者的牙痛发生在白天还是夜间，早起、午后还是睡前吃饭时还是饭后，静止时还是活动时等。夜间发生牙痛或夜间牙痛加重是牙髓炎疼痛的特点，进食痛或定时的牙痛多考虑为慢性牙髓炎。　　疼痛发生的持续时间是询问患者的牙痛是持续性疼痛还是间断性疼痛，每次疼痛和间隔的时间等。如果是间断性疼痛，间隔的时间长，疼痛的时间短多考虑为急性牙髓炎的早期，而间隔的时间短，疼痛的时间长，甚至是持续性疼痛多考虑为疾病的晚期或牙髓炎已发展为急性根尖周炎。　　3.疼痛部位的确定及放散的范围　　　如果牙痛不能定位，且有某些部位的放散性疼痛则应考虑有牙髓炎存在；患者能明确指出疼痛的牙位多考虑为根尖周和牙周组织的炎症性疾病。　　4.疼痛的激惹和缓解因素　　（自发痛 激发痛）　　遇甜、酸刺激物牙痛，刺激除去后痛立即消失多考虑中龋。自述遇冷、热刺激物牙痛，刺激除去后痛立即消失多考虑深龋；遇机械和冷刺激牙酸软痛，刺激除去后痛立即消失考虑牙本质过敏症；　　冷刺激牙痛，刺激除去后痛持续短暂多考虑可复性牙髓炎；冷、热刺激引起剧烈牙痛，刺激除去后痛持续较长时间，且引起其他相应部位痛应诊断为急性牙髓炎；冷、热刺激牙痛，刺激除去后痛持续、多考虑有慢性牙髓炎；热刺激牙痛重，而冷刺激牙痛减轻是化脓性牙髓炎特有的症状。轻微刺激某特定部位；如“扳机点”引起剧烈疼痛则是三叉神经痛特有的症状。　　5.患者疼痛史与治疗的关系　　　询问患者的患牙或疼痛部位是否接受过治疗，哪些治疗，治疗对疼痛的影响，疼痛发生在治疗前或治疗后等。如牙髓治疗期间或根管充填后近期发生的牙痛，多为与治疗有关的反应性的根尖周炎；拔牙后2～3天主诉的疼痛或疼痛加重则多应考虑有发生干槽症的可能性。　　（二）既往史　　可疑患牙的治疗、修复、牙外伤和牙正畸史；牙外科正畸或拔牙史；口腔颌面部及其邻近器官的病史以及头颈部放疗史。　　（三）全身情况　　有无冠心病、高血压、神经症、癔症等，是否是月经期或更年期等。 第二节　牙松动 　　询问病史要点　　（一）现病史　　根据患者的主诉和医师提出的有关问题，分析并考虑最有可能的几种常见疾病的范围。　　1.牙松动的部位，多个牙松动还是单个牙松动，何时出现的牙松动。　　牙周炎常多侵犯全口多处部位，牙松动可不局限于单处部位；颌骨骨髓炎、颌骨囊肿或肿瘤也可能导致多个牙松动，但多为相邻部位的牙；而急性或慢性根尖周炎常为单个牙受累。　　2.是否伴有牙移位。　　牙周炎尤其是侵袭性牙周炎患者在牙齿松动的同时，也常表现出牙齿移位。牙外伤受到撞击时也会伴有牙齿的移位。　　3.牙床肿胀情况。　　急性根尖周炎、急性创伤性根周膜炎、牙周炎时的牙周脓肿多为急性的、局限性的肿胀，而急性骨髓炎则表现为急性的、广泛性的蜂窝织炎。慢性牙周炎和侵袭性牙周炎也会表现为牙龈肿胀，但为慢性的广泛性的局限于牙龈的轻度肿胀。　　4.牙龈出血情况。　　外伤可以引起牙龈出血，会伴有外伤史，为急性症状；牙周炎也会伴有牙龈出血，但为牙龈炎症引起，表现为慢性症状，为刷牙、吃东西等因素刺激后出血，并注意了解牙龈出血的部位，有助于了解病变部位。　　5.是否伴有牙痛或根尖部肿痛，牙痛的时间，牙齿有无伸长感。　　急性根尖周炎常表现为局限于病变牙的牙痛，有根尖部肿痛和牙齿伸长感；急性骨髓炎也会有疼痛但为牙床的肿痛。　　6.有无咬合痛或咬合不适及出现的时间。　　急性根尖周炎会表现为局限于病变牙的咬合痛，急性根尖周膜炎会表现更为剧烈的咬合痛，并且会有较长时间的咬合不适症状。慢性根尖周炎也会表现为较长时间的咬合不适症状。　　7.有无外伤史及外伤发生的时间，有无咬物时硌伤。这是诊断外伤导致牙松动最重要的病史。　　8.相应部