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. 使用阿片类药物后不良反应发生情况 便秘：在长期使用阿片类药物治疗中最常见，发生率为25~50%，其中以晚期癌症患者长期使用阿片类药物最常见 恶心呕吐：发生率为10~40%，取决于药物给药方式和原发疾病 瘙痒：发生率约1% 嗜睡：最常见于阿片类药物起始治疗或剂量大幅度增加时 谵妄：晚期癌症患者常见，其中三分之二的患者发生谵妄与使用阿片类药物有关 呼吸抑制：罕见，且很快可以耐受。 。。。。。。 阿片类药物不良反应特点 常见于用药初期或过量用药时 除便秘外，其他不良反应会随时间延长逐渐减轻 不良反应的发生及严重程度具有个体差异性 积极预防性治疗可减轻阿片类药物 不良反应 癌痛规范化诊疗规范（2011） 阿片类药物不良反应对策原则 一：鉴别诊断： 引起阿片样不良反应的其它因素进行鉴别 注意合并用药的情况 注重预防： 从小剂量用起，规范剂量滴定方法 合并对症药物 阿片类药物不良反应对策原则 阿片类药物引起的，有以下步骤应对 减少剂量，可以减低剂量相关的不良反应 从小剂量用起，规范剂量滴定方法 针对不良反应的对症处理（同时，有一些不良反应强调预防） 阿片类药物的相互转换 改变给药途径 不良反应一 便秘 芬太尼在中枢和胃肠道的药物分布比例为1：1.1，而吗啡等口服阿片药物为1：3.4。相比口服阿片药物，芬太尼较少和胃肠道u受体结合，所以使用多瑞吉的便秘发生风险大大降低。 治疗方法: 生活方式调整 富含纤维饮食(如：水果，蔬菜) 和食物纤维添加剂1 便秘相关的低纤维饮食 高纤维饮食增加大便重量，并加速结肠传输 可能仅对无潜在动力障碍的患者有益2 增加液体摄入1 无临床证据支持 增加体力活动1 临床证据不足 无证据显示，低强度运动(如步行)可改善排便，因为久坐人群便秘发生率增加3倍 训练排便习惯1 多数肠道功能正常的人群常在每天 同一时间排便 排便的适宜时间约在醒后 2 小时 建议患者尝试每日两次排便，时间在饭后半小时左右 缺乏有效性证据支持 治疗方法：药物治疗 NCCN指南中阿片类便秘治疗 预防性药物： 刺激性泻药±大便软化剂 聚乙二醇 增加阿片类药物时，增加泻药剂量 保持充足的液体摄入量 同时保持足够的膳食纤维摄入 推荐，补充药用纤维，如车前子等 大便软化剂不建议单独用在水分充足的病人 如果可行的话进行适当运动 如果便秘持续存在 重新评估便秘的原因和严重程度，排除 肠梗阻 对于‘迟发性运动障碍’ ，尤其是在身体虚弱的老年患者，当阿片类药物引起的便秘治疗效果不佳，可考虑甲基纳曲酮等 对于顽固性慢性便秘，考虑阿片类药物转化芬太尼或美沙酮 考虑轴索镇痛药，神经毁损术等其他干预措施，以减轻疼痛，??缓解便秘，和/或减少阿片类药物的剂量 不良反应一 恶心 呕吐 各种刺激因素神经递质，产生神经冲动刺激呕吐中枢，导致恶心呕吐的发生 Muscarinic Neurokinin-1 Histamine Serotonin Cannabinoid Dopamine Cortex CTZ Vestibular GI VOMITING CENTRE serotonin release from mucosal enterochromaffin cells obstruction stasis inflammation motion CNS lesions opioids aggravates most nausea drugs, metabolic Sensory input Anxiety, memory Meningeal irritation Increased ICP dorsal vagal complex Vomiting Center(Central Pattern Generator) 发生特点 一般发生于用药初期，症状3～7天内能缓解，随着用药时间的延长会逐渐耐受 ?应首先排除其他原因所致 - 便秘 -中枢神经系统疾病 -化疗、放疗 -高钙血症 等效剂量阿片类药物（吗啡、芬太尼、舒芬太尼、哌替啶）导致恶心呕吐发生率相似，呈剂量依赖性 阿片类药物致恶心呕吐短期即可耐受（数日~2周 止吐药物的机理和分类 通过阻断介导呕吐的神经递质而发挥止吐作用，可分为： 5-HT3受体拮抗剂 昂丹司琼，格拉司琼，多拉司琼，帕洛诺司琼 NK-1（P物质）受体拮抗剂 阿瑞吡坦 福沙吡坦 （ Aprepitant or Fosaprepitant） 肾上腺皮质激素 地塞米松 多巴胺受体拮抗剂 甲氧氯普胺，多潘立酮 酚噻嗪类 异丙嗪、氯丙嗪、奋乃静 苯二氮卓类