《拉莫三嗪个体给药临床药师指引》(请在本会网站“下载 ….docxVIP

拉莫三嗪个体化给药临床药师指引 （广东省药学会2016年4月12日印发） 拉莫三嗪是一种新型的苯三嗪类抗癫痫药物，2005年在国内上市。其作用机制是通过阻滞突触前膜电压门控钠通道和抑制病理性谷氨酸释放，从而抑制谷氨酸诱发的动作电位的爆发，进而稳定神经元细胞膜。作为一种广谱的抗癫痫药，拉莫三嗪临床上主要用于部分性和全身性癫痫发作的单药治疗或辅助治疗，还可作情感稳定剂治疗I型双相情感障碍。与经典抗癫痫药相比，拉莫三嗪具有耐受性良好、酶诱导和酶抑制不明显、妊娠期毒性较小等优点。然而，在临床治疗中拉莫三嗪容易发生皮肤不良反应，部分可转为严重威胁生命的皮肤反应，其中低龄患者、合并使用丙戊酸、初始剂量过高、剂量递增过快是引起皮肤不良反应的重要因素。本指引列出了儿童和成人患者单药和添加疗法下拉莫三嗪的推荐剂量调整方案，临床药师可根据患者年龄、体重、生理状况、合并用药情况，结合临床疗效，为患者选择个性化的用药方案。 同时，本指引列出拉莫三嗪治疗癫痫的参考浓度范围和预警值，以及治疗双相情感障碍的预警值，作为剂量调整和预判不良反应的参考。由于不同患者的生理和病理状态不同，以及存在基因多态性，即使按照推荐的给药方案给予拉莫三嗪治疗，该药的药动学行为和最佳治疗浓度依然可能存在明显的个体间差异，临床药师应注意观察拉莫三嗪在不同患者的代谢特征和最佳治疗浓度。患者的合并用药情况、妊娠状态、代谢酶（UDP-葡萄糖醛酸转移酶）功能等因素可能显著影响拉莫三嗪的体内血药浓度水平，造成治疗无效或诱发不良反应，对处于特殊生理、病理状态以及更改合并用药情况的患者应尤其注意监测血药浓度水平。本指引总结了拉莫三嗪人体血药浓度监测的目标人群、一般要求和常规检测分析方法，也总结了目前拉莫三嗪基因多态性在中国人群中的研究，供临床药师和血药浓度监测技术人员选择。 本指引基于国内外拉莫三嗪说明书及相关临床研究证据，制定拉莫三嗪推荐的剂量调整方案和血药浓度监测方法，为临床药师针对拉莫三嗪的个体化用药提供参考意见。 1 拉莫三嗪的用法用量 拉莫三嗪主要适应症为癫痫发作，包括12岁以上儿童及成人的单药治疗，2岁以上儿童及成人的添加治疗；也用于治疗双相情感障碍I型急性情绪发作，不推荐用于治疗急性躁狂或者混合发作（超说明书用药[1]）。其用法用量、剂量调整介绍如下： 1.1 单药治疗癫痫 说明书仅批准用于成人及12岁以上儿童[2]： 单药治疗的初始剂量是25mg，每日一次，连服两周，剂量递增方法见图1。最大增加量为50-100mg，直至达到最佳疗效。通常达到最佳疗效的维持剂量为100-200mg/日，每日一次或分两次给药。但有些病人每日需服用500mg拉莫三嗪才能达到所期望的疗效。 图SEQ 图 \* ARABIC1成人及12岁以上儿童单药治疗时所推荐的剂量递增方法 1.2 合并用药治疗癫痫 1.2.1 成人及12岁以上儿童： 合并用药治疗癫痫时推荐的剂量递增方法如图2，影响拉莫三嗪葡萄糖醛酸化的药物如表1。剂量递增应循序渐进，切勿加量过快、过大，并尽量避免合并使用影响葡萄糖醛酸化的药物。 图SEQ 图 \* ARABIC2成人及12岁以上儿童合并用药治疗癫痫时推荐的剂量递增方法 表1 其他药物对拉莫三嗪葡萄糖醛酸化的影响 明显抑制拉莫三嗪葡萄糖醛酸化的药物 明显诱导拉莫三嗪葡萄糖醛酸化的药物 不明显诱导或抑制拉莫三嗪葡萄糖醛酸化的药物 丙戊酸盐 卡马西平 锂剂 苯妥英 丁氨苯丙酮 扑米酮 奥氮平 苯巴比妥 奥卡西平 利福平 非尔氨脂 洛匹那韦/利托那韦 加巴喷丁 阿扎那韦/利托那韦 左乙拉西坦 炔雌醇/左炔诺孕酮合剂* 普瑞巴林 托吡酯 唑尼沙胺 阿立哌唑 *单用孕激素不能改变拉莫三嗪的血药浓度，因此只合用孕激素不需要调整拉莫三嗪的剂量。 1.2.2儿童(2-12岁)： 2-12岁儿童药物合并用药治疗时可参考图3推荐的剂量递增方法，可根据患儿体重计算理论用药剂量，体重30 kg儿童的维持剂量可结合临床疗效增加50%[1]。相对于12岁以上人群，12岁以下儿童的拉莫三嗪初始剂量应更低，加药应更缓慢，通常需要数周甚至数月才可达到个体的最佳维持剂量。2~5岁的病人中拉莫三嗪清除率较高，所需的维持量可选择在推荐剂量范围的上限[3]。目前国内尚未上市小剂量拉莫三嗪分散片（2mg或5mg/片），若患者能获得小剂量片，建议先根据患者体重计算得到非整数片，可给予不超过推荐剂量的最高片数[1]。 1.2.3 加用或撤去酶诱导剂或抑制剂 拉莫三嗪单药治疗期间合用酶诱导剂，应从加药当天开始调整拉莫三嗪的用量，依据临床反应，每周调整不超过50~100mg；如需撤去酶诱导剂，为达到与前一致的有效血药浓度水平，可按照图4调整给药方案，最终拉莫三嗪可能需要减少至原来剂量的50%。 拉莫三嗪合并酶抑制剂期间撤去酶