肝内胆汁淤河积-武汉.ppt

肝内胆汁淤积 北京地坛医院 郭利民 肝内胆汁淤积 胆管系统的解剖 胆汁的转运, 代谢, 排泄过程 IHC 的发生机制 IHC 的临床特点 IHC 的病因分型 IHC 的治疗 腺苷蛋氨酸的地位 胆小管的组织解剖 胆红素的分类 非结合胆红素 血红蛋白形成的游离胆红素, 间接胆红素 脂溶性, 与白蛋白配位结合在血循环中运输 结合胆红素 胆红素与葡萄糖醛酸基相结合形成, 直接胆红素 胆红素葡萄糖醛酸脂, 约占胆红素总量的 75% 胆红素双醛糖酸脂, 占正常胆汁的 70%-80% 胆红素单醛糖酸脂, 占 20%-30% 蛋白非结合型胆红素 未饱和白蛋白及葡萄糖醛酸结合的游离胆红素 胆红素高效液相色谱分析 ?-组份胆红素-非结合胆红素 ?-组份胆红素-即单葡萄糖醛酸结合胆红素 ?-组份胆红素-即双葡萄糖醛酸结合胆红素 ?-组份胆红素 结合型胆红素和白蛋白以共价键结合在血液中生成 凡登白试验直接反应 胆蛋白 - 与血清蛋白牢固结合, 不能被肝细胞摄取 肝炎, 肝硬化, 胆汁淤积随病情进展逐渐增高 8-90% 清除率低, 尿结合胆红素消失, 血浆中仍可测出 胆汁转运机制 血窦面胞膜 Na+/K+ATP 酶 - 维持膜两侧电化学梯度 Na+牛磺胆酸盐复合转运多肽 (NTCP) 有机阴离子转运多肽 (OTAP) Na 无关转运蛋白 - 有机阴离子, 胆汁酸和胆红素 有机阳离子转运泵 (OCT 1) Na 相关转运蛋白 - 甘氨酸/牛磺酸结合胆汁酸 胆汁转运机制 毛细胆管面胞膜 多重耐药蛋白 (MDR) I 大分子疏水 (阳离子) 化合物 多重耐药蛋白 (MDR) III 分泌磷脂酰胆碱 多重耐药相关蛋白 (MRP) 有机阴离子转运蛋白 - 胆红素-葡萄糖醛酸化合物 小胆管胆盐外运泵 (BSEP) 氯/碳酸氢盐交换泵 (AE2) 胆汁转运机制 肝细胞内胆汁酸转运 3-?-羟类固醇脱氢酶 内质网膜微粒体 囊泡胞转 远端小胆管细胞 阴离子交换泵 (AE2) Na+/H+交换; Na+/HCO3-同向转运 胆汁酸胆 - 肝短路 主动交换吸收熊去氧胆酸 胆红素的转运 代谢 非结合胆红素在肝血窦处脱蛋白 经 Disse 间隙到肝细胞的微突而被摄取 进入肝细胞后, 由胞质载体蛋白 Y 和 Z 携带运到光面内质网内的线粒体部分 在微粒体内经葡萄糖醛酸转移酶催化 结合胆红素经高尔基复合体至毛细胆管微突 先天性胆红素代谢异常 慢性非溶血性非结合型高胆红素血症 UDP-葡萄糖醛酸转移酶缺乏/缺陷 Gilbert‘s 综合征 (家族性溶血性黄疸) Crigier-Najjar 综合征 I 型 Crigier-Najjar 综合征 II 型 遗传性结合型高胆红素血症 结合胆红素排泌功能障碍 Dubin-Johnson 综合征 (膜载体, 微绒毛) Rotor‘s 综合征 (载体蛋白) 质膜流动性 Na+/K+ATP 酶活性下降 细胞骨架结构受损 肝功生化指标特征 胆汁淤积 TBIL, DBIL均增高 DBIL/TBIL 60% TBA 增高 ALP 及γ-GT 增高 肝细胞损伤 ALT 及 AST 均增高 AST ALT 肝细胞损伤与毛细胆管损伤 肝细胞损伤与毛细胆管损伤 AST / ALP 5 肝细胞损伤为主 AST / ALP 2 毛细胆管损伤为主 2 AST / ALP 5 肝细胞-毛细胆管混合性损伤 淤胆型肝炎的临床特征 酶疸分离 TBIL 显著增高, 常 171 ?mol/L ALT, AST 增高幅度相对较小 ALT, AST 峰值下降时, TBIL持续上升 黄疸程度与症状分离 无肝性脑病 黄疸达高峰时, 消化道症状缓解 黄疸程度与 PT 分离 PTA 40% 与重型肝炎的鉴别 Vit K 依赖性凝血因子生成减少 严重消化道症状, 导致 Vit K 摄入不足 长期瘀胆, 胆汁向肠内排泌障碍引起脂溶性Vit K 吸收不良 Vit K 纠正试验予以确认 注射单剂维生素 K1 10 mg, 24 h后, PTA 上升 30% 以上 连续注射 3 d 后PTA恢复正常 长期淤胆的潜在危害 细胞变性坏死 潜在的肝细胞毒性-肝细胞凋亡和坏死 局部炎症反应, 门脉及其周围纤维化 细胞免疫性损伤 调控 MHC-1 在肝细胞上的表达上调 抑制肝细胞再生 潜在性肾小管损害作用 “黄疸肾”, 不同于肝肾综合症 IHC 的常见病因 病毒性肝炎淤胆型 急性/慢性淤胆型肝炎 重型肝炎, 肝衰竭 药物性/中毒性肝炎 酒精性肝炎/酒精性肝病 自身免疫性肝炎 妊娠期黄疸 淤胆型肝炎Cholestatic hepatitis 以 IHC 为主要表现的病毒性肝炎 又称 “毛细胆管型肝炎” 可发生于病毒性肝炎的急性期或慢性期 发生率约占病毒性肝炎的 3%