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急性心律失常治疗 湘雅医院 钱招昕 抗心律失常药物分类 Ⅰa类：阻滞ⅠNa++ （奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺） Ⅰb类：阻滞ⅠNa （利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼） Ⅰc类：阻滞ⅠNa+++（普罗帕酮 、莫雷西嗪：、氟卡尼） Ⅱ类：阻滞β1 （阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔） 阻滞β1、阻滞β2（索他洛尔） Ⅲ类：胺碘酮 索他洛尔 伊布利特 溴苄胺 Ⅳ类：维拉帕米、地尔硫卓 其它：腺苷、阿托品、地高辛 注意事项 心律失常：区分功能性或器质性 抗心律失常药物的促心律失常作用 室上性心动过速（1） 大多数：旁路参与的房室折反性心动过速（AVRT） 慢性型房室交界区折反性心动过速（AVNT） 射频消融（有效根治） 对策：终止发作，预防复发 非药物终止：刺激迷走神经 食道调搏 电复律 室上性心动过速（2） 药物终止发作治疗 （1）维拉帕米或普罗帕酮（心律平） iv 注意：一旦终止发作，立即停止给药 慎用：器质性心脏病、心衰、心动过缓 （2）腺苷或ATP iv（快速）：10-40s 终止发作 无负性肌力作用，可用于器质性心脏病 （3）西地兰：起效慢 （4）地尔硫卓或胺碘酮（iv）：需监护 室上性心动过速（3） 预 防 发 作 发作不频繁：不长期用药 发作频繁 射频消融--首选 普罗帕酮或莫雷西嗪 异搏定 普罗帕酮或莫雷西嗪+ β-受体阻滞剂 心 房 颤 动 器质性心脏病 70% 无心脏病（孤立性房颤） 30% 发病率随年龄递增：Framinghan 研究 20岁 罕见 50—59岁 0.5% 80—89岁 8.8% 22年累计发生率 男性： 2.2% 女性： 1.7% 年发生率：800万 中风：5倍↑ 死亡：2倍↑ 房颤分类 初发：一般不预防治疗 阵发性房颤： 7d 预防复发 控制室率，抗凝（sos） 持续性房颤 ： 7d 同上或转复 永久性房颤 ： 控制室率，抗凝 房颤的治疗策略 转复和维持窦性心律 控制心室率 预防血栓栓塞并发症 房颤转复的抗凝 3W 心房无血栓 控制心室率标准？ 静息时心室率 60-80 次/min 运动时心室率 90-115 次/min 运动试验分析运动耐量 节律控制 vs.心室率控制 ——目前认识 首选心室率控制 血流动力学稳定，无症状 慢性Af，持续时间长， 心房明显扩大， 基础病因未解除 合并动脉栓塞高危患者+华法林 试行转复 持续Af+快速心室率，尤其合并显现预激 血流动力学不稳定或明显心悸、气促 室性心律失常的药物治疗 室性心律失常 室性早搏 室性心动过速 室 扑 室 颤 室性心律失常的分类 心电图 发作时间 有无器性质心脏病 预 后 室性心律失常的治疗目的 识别高危人群 减少心性猝死 功能性室早的治疗 去诱因 紧张、焦虑：镇静剂、β-受体阻滞剂 症状明显： β-受体阻滞剂 慢心律、心律平（短期） 器质性室早治疗 治疗原发病 控制诱发因素 无心功能不全 β阻剂、慢心律、心律平、莫雷西嗪 恶性室早治疗 恶性室早：有严重心脏病 AMI、大心脏、心肌病、心衰 治疗 利多卡因、胺碘酮 器质性持续性室速 预后不良，易猝死 病因治疗，控制诱因 终止室速 电复律 药物：利多卡因、胺碘酮 索他洛尔 禁用心律平（心衰） 持续性室速治疗