急性肾功苏能衰竭.pptVIP

肾小球因素 急性肾小球肾炎、狼疮性肾炎等， 肾小球膜受累，滤过面积减少，导致GFR降低 肾缺血、肾中毒 急性肾小管坏死 脱落细胞及碎片 原尿排出受阻 少尿 溶血、挤压综合征 Hb、Mb 管腔内压升高 GFR↓ 肾小管阻塞 药物结晶等 管腔沉积 肾小管因素 细胞损伤因素 内皮细胞肿胀 血流减少 急性肾衰时 内皮细胞损伤 血小板聚集 临床表现（分为三个时期 ） （一）少尿期：一般为7～14天 1、尿量减少：尿量逐渐减少或骤减 少尿：每日尿量持续400ml 无尿：每日尿量持续100ml ～～当少尿4周时，重新考虑ATN的诊断，有可能存在肾皮质炎，肾小球肾炎或血管炎 2、进行性氮质血症 血BUN与Cr↑,其升高速度与体内蛋白分解状态有关 无并发症 高分解状态 血BUN↑/d 3.6～7.1mmol/L 10.1～17.9mmol/L 血Cr↑/d 44.2～88.4umol/L 176.8umol.L ～～促进蛋白分解的原因：热量供给不足，肌肉坏死，血肿胃肠道出血，肾上腺皮质激素的应用 3、水电解质紊乱及酸碱平衡失常： 1）水中毒与钠潴留（稀释性低钠血症）； 2）高钾血症：是ARF最严重的并发症，是起病第一周最常见的死亡原因，此时血钾5.5mmol/L 3）高磷血症与低Ca2+血症 4) 代谢性酸中毒 4、心血管系统表现： 1）高Bp:常发生在中晚期，为轻～中高度高Bp，偶有高Bp脑 2）心衰：极少 3）心律失常：主要由高钾血症所致 4）心包炎：极少，多表现为心包磨擦及胸痛。 5、其他并发症： 1）、肺部，尿路及创面感染：是最常见的并发症，占30%～70% 2）、消化道出血：主要原因是应急性溃疡，出血与原发病情成正比。 3）、ARDS 4）、DIC 5）、ARF合并MODS：指ARF同时或在疾病发现过程中，发生其他脏器功能衰竭。常见于败血症，感染性休克，严重创伤和战伤以及大手术后等。最早出现威胁生命的情况为肺功能衰竭：严重低O2血症，需依赖机械通气维持5天。 （二）、多尿期：持续1～3周 进行性尿量增多足肾功能开始恢复的一个 标，每日尿量可逐渐增加，但肾功能并不立即恢复。 早期：仍可有高分解代谢、高钾血症、易发生感染，心血管并发症，上消化道出血等。 后期：GRF↑时，血BUN↓，低钾血症。 （三）、恢复期：3～～12个月 自我感觉良好，血BUN Cr接近正常，尿量逐渐恢复正常。少部分病人可肾功能持久不恢复。 一般认为：年龄大，少尿期持续时间长，其肾功能恢复较差。 非少尿型ATN：指患者在氮质血症期的尿量500ml/d,其病情较轻，并发症少 急性肾功能衰竭的诊断思路 1、 鉴别肾衰竭是ARF或慢性肾衰竭（CRF）：可供参考的指标包括肾脏的影像学检查、指甲（或头发）肌酐化验以及临床上病人的尿量改变以及是否存在贫血、低蛋白血症等。 2、 ARF确诊后，应鉴别其分类是肾前性、肾后性或肾性：肾前性ARF可参考临床已知的病因、尿诊断指数、SCr及BUN增高的比例、补液或速尿试验等加以明确；肾后性ARF可根据有导致尿路梗阻的因素、无尿与多尿交替或突然出现无尿、影象学检查见双侧肾盂积水或双输尿管上段扩张或膀胱尿潴留等表现予以确诊。当肾前性及肾后性ARF均被除外后，肾性ARF即诊断成立。 3、 进一步鉴别肾性ARF的可能病变部位。可参考有无基础肾脏病及缺血或用药史、肾衰竭发生速度、肾小管功能损害情况、尿沉渣镜检情况以及是否存在急性肾炎综合征表现等进行临床鉴别，在临床鉴别有困难时应创造条件尽快进行肾穿刺病理检查以确诊。 4、 在明确ARF的性质后，还应力求明确其致病病因、临床类型、是否存在高分解状态以及有无其它合并症等，将有利于制定治疗措施及判断疾病预后。 ～～～在上述鉴别诊断过程中，正确评价患者的临床表现和实验室检查的意义、正确选择影像学检查方法均十分重要。 此外，确定急诊肾活检的适应症，对ARF病人做好肾穿前的准备和术后的监测就更为关键。正确的诊断有赖于对各方面动态信息的综合分析。 ATN与肾前性少尿鉴别： 实验室检查 ATN 肾前性少尿 尿常规： 上皮细胞，细胞管型 基本正常 颗粒管型 尿比重， 1.01