非ST段抬高急性冠脉综合征诊疗进展.pptVIP

* 1．硝酸酯类：静滴硝酸甘油可以扩张冠脉，降低心脏的前后负荷，减少心肌的需氧量，还可能抑制血小板聚集。 静滴硝酸甘油可使大多数UA患者胸痛缓解，凡UA患者人院后均应静滴硝酸甘油，如有血压增高或心功能不全，更为治疗的指征。应从小剂量（10ug／min）开始，每10～15min增加一次剂量，调整剂量使平均动脉压降低10％，最大剂量不宜超过50ug／min。因冠脉灌注在心脏舒张期，应维持舒张压不低于60mmHg。俟病情稳定后，可改为口服硝酸酯类，为避免发生耐药性，应采用偏心服药法，两次服药的间隔应超过10h。 2．β受体阻滞剂：β阻滞剂可降低心率、血压和心肌收缩力，故可降低UA患者的心肌需氧量，不仅减少心绞痛发作,也可减少无症状性心肌缺血发作，且可降低演变成心肌梗死的危险性。有明显左心衰或疑为变异型心绞痛者不宜使用。 治疗的目标是保持心率在50～60 次／mjn。病情不稳定者应使用超短时作用β受体阻滞剂，如esmolol持续静滴，因其半衰期仅为9.5min，如出现不良副作用可以很快消失。 3．钙拮抗剂：6组随机试验均不能显示钙拮抗剂能够降低UA发生AMI和死亡的危险性。故对诊断明确的UA患者不宜使用钙拮抗剂，特别是心痛定，最近有人报道静注硫氮卓酮可减少心肌缺血发作，这显然因为硫氮卓酮可降低心率和血压，而心痛定可增快心率。疑为变异型心绞痛，钙拮抗剂和硝酸酯类则为首选的药物。 * 血压降低（收缩压 ＜90mmHg）、心动过缓（心率 ＜50 次/min）、心动过速（心率 ＞100 次/min）疑似右心室梗死和西地那非引起的胸痛，不适合使用硝酸甘油及其他硝酸酯类药物； 存在高血压急症的 ACS 患者，可在使用其他血管扩张剂的基础上，同时应用硝酸甘油含服。 非ST段抬高ACS抗凝不溶栓 UA和非Q波MI者仅40％有血栓，溶栓治疗并不改善冠脉灌注，增加出血危险； 溶栓剂在溶解血栓同时使血栓周围凝血酶暴露，促凝血作用可使非完全堵塞的血栓变成完全堵塞的血栓，使心肌梗死的发生率增加； UA和非Q波MI的血栓为富含血小板的白色血栓，溶栓治疗可能无效。 药物治疗 视病情酌情使用硝酸酯类、β受体阻滞剂、ACEI、他汀类调脂药物、阿司匹林和血小板二磷酸腺苷 P2Y12受体抑制剂等。 抗栓治疗 抗血小板治疗 环氧化酶抑制剂 阿司匹林 ADP P2Y12受体拮抗剂 氯吡格雷、噻氯匹啶 血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（GPIIb/IIIa ）受体拮抗剂 阿昔单抗、替罗非班 eptifibatide（依替巴肽）、lamifiban（拉米非班） ACS 患者立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林 300mg；若患者正在恶心呕吐或患有消化性溃疡，可考虑使用阿司匹林 （325mg）肛门栓剂，既安全又有效。 口服替格瑞洛 180mg 或氯吡格雷负荷300mg。 他汀类药物序贯治疗策略可以显著改善 ACS患者预后，提倡在院前即开始应用他汀类药物。 急性冠脉综合征患者抗血小板治疗建议 PCI术后抗血小板 ACS 患者抗凝治疗建议 NSTE-ACS 侵入性评估和血运重建 极高危患者包括： ①血流动力学不稳定或心源性休克； ②危及生命的心律失常或心脏骤停； ③心肌梗死机械性并发症； ④急性心力衰竭伴难治性心绞痛和 ST 段改变⑤再发 ST-T 动态演变，尤其是伴有间歇性 ST 段抬高。 建议行紧急冠状动脉造影（＜ 2 h）Ⅰ C 高危患者，包括： ①cTn 动态改变； ②ST 段或 T 波动态演变（有或无症状）； ③GRACE 评分 ＞ 140 分。 建议早期介入策略（＜ 24 h）Ⅰ A 中危患者包括： ①糖尿病；②肾功能不全，估算肾小球滤过率 ＜ 60 ml / min·1.73m 2 ）；③左心室功能下降（左心室射血分数＜40％）或充血性心力衰竭；④早期心肌梗死后心绞痛；⑤近期行 PCI 治疗；⑥既往行 CABG 治疗；⑦GRACE 评分 ＞ 109 但＜140 分；⑧无创检查时反复出现缺血症状。 建议介入策略（＜72h）Ⅰ A 对无症状的低危患者，建议先行非侵入性检查（如无创负荷试验、心脏超声等），寻找缺血证据，再决定是否采用介入策略 。Ⅰ A 特殊临床情况处理 双联抗血小板常合用质子泵抑制剂(PPI) 以减少消化道出血风险。 部分 PPI 可降低氯吡格雷的抗血小板疗效，均通过CYP2C19 酶代谢，产生竞争性抑制。 不同PPI对氯吡