高血压案例用药分析.docVIP

高血压病案用药分析 患者情况： 男性，45岁，身体肥胖，体重：95kg，体重指数：34kg/m2，患高血压病5年，血压160/100mmHg，期间血压从未降至正常，临床用药：非洛地平缓释片(波依定)5 mg 1次／d×7，美托洛尔25 mg 2次／d×7，氢氯噻嗪25 mg 1次／d×7，医嘱：节制饮食，减重（至少减重10kg）。 简要分析： 患者明显肥胖,且伴有高血压，属于肥胖型高血压。 肥胖型高血压的发病机制: 血流动力学变化 肥胖型高血压患者与偏瘦型高血压患者比较，前者血流动力学特征为全身血量的绝对值要高于后者。导致静脉回流增加，心输出量增高，周围血管阻力加大，左心室工作力度加大，加重心脏后负荷，诱发心脏扩张及心肌肥厚。 胰岛素抵抗 肥胖是胰岛素抵抗的危险因素。胰岛素抵抗时,血管内皮细胞胰岛素信号通路功能选择性受损,NO产生和释放减少,导致血管舒张功能紊乱和动脉僵硬,促进收缩性高血压的发生。 肾损伤 肾功能异常也可导致肥胖患者高血压的发生。肥胖增加肾小管钠吸收，在血浆钠水平升高后，促进压力尿钠排泄曲线代偿性向高压方向移动。而且，这些对钠和压力尿钠排泄的影响也可由脂肪组织量和细胞外基质蓄积增加引起，从而挤压肾髓质。 RAAS 在肥胖患者中，不适当激活RAAS调节胰岛素抵抗、SNS激活、免疫功能失调和肾脏钠处理异常，共同导致心血管和肾脏功能障碍。除了传统的内分泌RAAS蛋白，心脏、肾脏、血管、脂肪组织、免疫细胞核大脑也表达RAAS蛋白，作为组织特异性局部作用的一部分。 交感神经活性增强 高胰岛素血症使交感神经活性增强，心率上升，心输出量上升，血压增高。 除此之外，免疫和炎症机制，遗传因素和脂肪传入反射都影响着肥胖型高血压的发生发展。 减重干预在肥胖型高血压中的作用——医嘱：节制饮食，减重 血液动力学变化 肥胖高血压患者约减重20磅则可减少血流量，降低心输血量及左心室每搏力度，改善心功能。减重后进行超声心动描记研究显示，室间隔及室后壁厚度降低，左心质量减小。 内分泌——代谢变化 减重后，因胰岛素受体数目及胰岛素与其受体亲合力增加，血浆胰岛素水平降低。减重后也降低了交感神经张力。 肥胖型高血压的用药分析 本例中该患者服用非洛地平缓释片(波依定)——钙通道阻滞剂；美托洛尔——β受体阻断剂；氢氯噻嗪——利尿剂来达到降血压目的。 非洛地平缓释片(波依定)——钙通道阻滞剂 血管平滑肌的收缩有赖于细胞内游离的钙，钙通道阻滞剂通过减少含量而松弛血管平滑肌，进而来降低血压。非洛地平缓释片为二氢吡啶类钙通道拮抗剂（钙通道阻滞剂），其作用是可逆性竞争二氢吡啶结合位点，阻断血管平滑肌Ca2+内流。 这类药物不会增加血管内容量(肥胖高血压患者血容量增加)，通过直接作用于肾小管促进尿钠排泄。钙阻滞剂显然不影响胰岛素敏感性，而且会减少左心质量。强劲的降压药物虽然可能减少胰岛β细胞内钙离子，以及扩张血管兴奋交感神经拮抗胰岛素分泌和作用，但常规剂量对糖脂代谢无明显影响。 由于降压明显，可引起体位性低血压和心率加快。应小剂量（本案例中5 mg 1次／d×7，计量较小为推荐用药量）开始，常推荐与β-受体阻滞剂合用(非洛地平缓释片与美托洛尔合用）。钙离子拮抗剂有轻度减弱心肌收缩力的作用。肥胖伴严重心衰患者不应使用，但应注意与毛细血管前括约肌松弛导致毛细血管压升高引起的下肢浮肿相鉴别。 美托洛尔——β受体阻断剂 β-受体阻滞剂主要通过减少肾素释放，减慢心率和心搏出量，由β1和β2受体所介导。β-受体阻滞剂可增加体重，促进血糖升高及加剧血脂异常，与药物受体的选择性及剂量相关。其升高血糖作用是通过抑制β2受体介导的胰岛素分泌，降低周围组织的胰岛素敏感性，促进糖尿病的发生。β-受体阻滞剂可能掩盖低血糖症状，延缓低血糖的恢复。 美托若尔对β1受体有选择性阻断作用，对β2受体阻断作用很弱。使用选择性β1-受体阻滞剂可显著减轻危害。但β-受体阻滞剂存在其独特优势，降压疗效确切，减少心肌梗死后的心血管事件，改善慢性心衰患者预后，治疗心动过速和心绞痛。 氢氯噻嗪——利尿剂 由于肥胖并高血压患者常常存在水钠潴留现象，利尿剂是有效的降压药物。氢氯噻嗪及其他利尿药，可减少细胞外及血管内容量，降低心输出量。由于排钠及利尿的结果，同样也减少了静脉回心血量，降低了心房灌注压，减少心输出量。通常，肥胖性高血压因上述血流动力的变化，会出现降压效果，不过利尿剂的使用会加重肥胖高血压患者代谢异常如胰岛素敏感性降低和血脂异常。 噻嗪类药物可减少尿酸排泄，诱发痛风发作，以及性功能减退。因此肥胖合并高血压患者应选择小剂量利尿剂，并在高尿酸血症、性功能减退和血糖调节异常(IGT)和血脂紊乱时慎重使用。 除了以上三类药物，经过文献的查阅，专家还推荐肥胖型高血压可以使用ACEI/ARB(RAS阻断剂)。 血管紧张