青少年先天性心脏病救助项目-上海奉贤区红十字会-上海红十字会.DOCVIP

青少年先天性心脏病救助项目 救助申请表 编号： 患儿资料 姓 名 性 别 出生年月 照 片 初诊医院 初诊时间 诊 断 是否接受过治疗？是□ 否□ 家庭情况 家庭地址 邮 编 父亲姓名 健康状况 身份证号 工作单位 月收入 联系电话 母亲姓名 健康状况 身份证号 工作单位 月收入 联系电话 自愿申请上海市红十字会青少年先天性心脏病医疗救助，并承诺填写信息和提供的证明材料均真实有效。