糖尿病肾病药物治疗.pptVIP

糖尿病肾病的药物治疗 2012年K/DOQI：ACEI/ARB治疗糖尿病肾脏疾病 ◆血压应控制在120-150/70-85mmHg，若收缩压低于120mmHg，有增加心脑血管事件的风险 ◆对血压正常无蛋白尿的DM不推荐ACEI或ARB药物，血压正常且尿蛋白水平≥30mg/g的DM，建议使用ARB药物、或ACEI ◆对DKD患者不提倡ACEI和ARB联合治疗 降血糖新药物：SGLT2抑制剂 肾小球每天滤过葡萄糖约200g，其中近100%的葡萄糖在近端肾小管重通过葡萄糖转运蛋白（SGLT）吸收： SGLT 1重吸收10%， SGLT 2重吸收90%，从而保持机体血糖浓度稳定。 SGLT2抑制剂临床试验 ◇单药治疗观察24周，降低HbA1c水平 约0.9%，并保持稳定 ◇与二甲双胍合用，可使HbA1c显著下降，观察24周保持在7% SGLT2抑制剂对DN的可能益处 ◇ 降低血糖水平更满意 ◇ 体重下降：半年内2-3kg ◇ 降低血压：合用后不调整降压药物，可使血压达标率增加29.5%-37.5% SGLT2抑制剂对DN的可能风险 ◇ 增加尿路感染机会 ◇ 加重肾损害？ RAS阻断剂（ACEI/ARB）： 是当前西医治疗糖尿病肾病最重要的方法 中华医学会肾脏病分会制订的专家共识 ACEI治疗慢性肾脏病的专家共识（2005年） ARB治疗慢性肾脏病专家共识（2010） ACEI和ARB在DKD上是否不同？目前尚无定论 活性维生素D3的作用： ◇调节钙磷代谢 ◇抗炎、免疫调节、抗凋亡、抗氧化等作用 活性维生素D3与维生素D受体： ◆活性维生素D3与维生素D受体结合后发挥生理作用，维生素D受体广泛分布于：骨、甲状腺、甲状旁腺、淋巴细胞、肾脏、心血管系统等。 ◆维生素D受体分为：膜受体：参与钙磷代谢 核受体：基因转录、靶蛋白合成：大剂量 帕立骨化醇 骨化三醇 西那卡塞 选择性VDRA 非选择性VDRA 拟钙剂 作用于甲状旁腺中的VDR，直接减少PTH分泌 作用于甲状旁腺中的VDR，直接减少PTH分泌 增加甲状旁腺中CaSR的敏感性，从而减少PTH分泌 对骨钙吸收和肠道钙磷吸收影响小 增加骨钙吸收和肠道钙磷吸收 减少血钙浓度 可单药治疗 可单药治疗，或联合治疗 往往与非选择性VDRA联合治疗 活性维生素D3除经典的的抑制继发性甲旁亢，调节血钙磷作用外,近几年研究发现：活性维生素还具有减少CKD患者尿蛋白的作用。 Antiproteinuric effect of oral paricalcitol in chronic kidney disease. Kidney Int, 2005;68(6):2823-2828 Agarwal等对220例伴有继发性甲状旁腺功能亢进的3-4期慢性肾脏病（CKD）患者进行为期24周的随机、双盲和安慰剂对照研究，治疗组口服帕立骨化醇（9.5μg/周），对照组口服安慰剂。结果发现，口服帕立骨化醇患者29/57（51%）尿蛋白明显减少，而口服安慰剂的患者仅有15/61（25%）尿蛋白减少，口服帕立骨化醇组蛋白尿的降低幅度为安慰剂组的3.2倍。 Antiproteinuric effect of oral paricalcitol in chronic kidney disease. Kidney Int, 2005;68(6):2823-2828 维生素D降低CKD尿蛋白的机理： ◆ Matsui等发现，维生素D能上调足细胞nephrin和podocin表达，保护足细胞；通过PI3K途径，减轻足细胞凋亡。 ◆ Deb等发现，维生素D能减轻足细胞裂孔膜的损伤、减少细胞外基质的积聚，抑制肾小球硬化。 ◆ Wu等发现，维生素D能改善内皮细胞的舒张功能。 ◆ Park等发现，维生素D能抑制肾小球TGFβ表达。 ◆ ……… * * * * * * * 国家卫生计生委中日友好医院肾内科 李文歌 2013年：我国糖尿病患病率约11.6% 美国糖尿病肾脏疾病（DKD）的发病率 1999-2004年：美国DKD患病率约2.8% 2005-2008年：美国DKD患病率约3.3% 我国尚无DKD的流行病学数据! 我国大陆地区CKD患病率10.8% 澳大利亚约半数CKD患者伴有糖尿病 截至2013年6月30日，根据我国卫生部全国血液净化病例登记系统（）数据显示：在登记的27.8万例血液透析患者中，糖尿病导致肾衰竭的患者占约20.0%，是第二位导致ESRD的病因。 主办单位：中华人民共和国卫生部医政司，中华肾脏病学会 DOPPS4（2009-2011年）研究 我国新导入的血液透析患者中，糖尿病患者占45% 在慢性肾衰竭病因构成中，糖尿病占16.7% 目前在老年肾衰竭患