复发性流产课件.ppt

复发性流产的诊治 新乡市中心医院医院产一科 李辞妹 概念： 反复性流产： 自然流产连续发生3次或3次以上 发生率约占妊娠总数的1－5％ 下次妊娠自然流产再发风险高达70-80％ 一、流行病学 （一）概念 自然流产 习惯性流产 反复性流产 RSA 原发性RSA 继发性RSA （二）发病率 自然流产率 15％ 2次自然流产率 2.3％ 3次自然流产率 0.34％ 隐性流产：30－40％ (敏感β－hcG可测得) 总的自然流产率为50－60％ 二、 病因学 主要因素 解剖因素、内分泌因素、遗传因素 感染因素、免疫学因素 其他因素 男性因素、不良生活习惯 合并内科疾患 原因不明 1、解剖因素： 占12％－15％ 子宫畸形：纵隔子宫、单角子宫、鞍状子宫、双角子宫 子宫动脉阻抗增高 宫腔粘连 子宫肌瘤、子宫腺肌病 宫颈机能不全 2、内分泌因素：占10％－20％ 黄体功能不全 多囊卵巢综合征 高泌乳素血症 甲状腺疾病 糖尿病 3、遗传因素：占3％－8％ 夫妇染色体异常 胚胎染色体畸变 基因异常 4、感染因素 ：占50％。 5、免疫因素：过去认为不明原因RSA者60％以上 为免疫因素所致。 与免疫有关的RSA 抗磷脂抗体（抗心磷脂抗体、狼疮抗凝抗体）阳性， 接受免疫抑制治疗后可妊娠成功 抗磷脂抗体阴性 自身免疫型RSA发病机制 自身抗体：引起血管内凝血，主要指抗磷脂抗体 狼疮抗凝抗体（LA） 抗心磷脂抗体（ACL），与RSA最密切相关，出现频率90％以上，远高于LA ACL＋抗β2-GP-1抗体联合检测可提高抗磷脂抗体检出率（联合检测提高14.29%的自身免疫型RSA诊断率），为减少漏诊率，应以双指标检测为主，至少检测5次以上。 高凝状态 血小板激活是ACL引起RSA的重要发病环节 GMP-140较PAGT更敏感、更特异地反映血小板激活状态 母胎界面蜕膜免疫病理 自身免疫型RSA患者蜕膜面微血管多处见有微血栓，血管壁有C3沉着 蜕膜细胞浆及细胞核以及蜕膜腺细胞内见有IgM及C3沉着 遗传倾向与易感基因多态性 QB1*0303等位基因是自身免疫型RSA易感基因 自身免疫型RSA中MTHFR的677CT的突变率也显著高于正常妊娠妇女 RSA诊断和治疗 系统的病因筛查流程 一般检查： 包括病史采集、妇科检查、影像学等物理诊断技术； 特殊检查： 染色体检查：夫妇染色体核型分析、绒毛培养细胞核型分析； 解剖因素检查：B超检查，必要时添加子宫输卵管碘油造影或宫、腹腔镜检查； 内分泌检查：包括性激素、甲状腺及胰岛功能测定等； 巨细胞病毒、弓形虫感染等方面的检测； 血凝状态的检测：血小板聚集试验(PagT)、D-二聚体、血小板膜颗粒蛋白（Gmp－140）和部分凝血活酶时间（APTT）； 自身抗体检测：包括IFANA（荧光抗核抗体）、ENA抗体（抗可抽提的核抗原抗体），包括抗Sm、RNP、SS-A、SS-B等、ACL（抗心磷脂抗体）、抗β2-糖蛋白-1抗体（抗β2-GP-1抗体）、LAC（狼疮抗凝因子）等； 其他免疫指标检查：包括IgG、IgM、IgA、C3、CH50、微量淋巴细胞毒试验及单向混合淋巴细胞培养抑制实验等。 分类和分型 非免疫型RSA 染色体异常型、解剖异常型、感染型和内分泌失调型 免疫型RSA 自身免疫型RSA 实验室标准具体为：两次（间隔6周或6周以上）或两次以上发现外周血抗心磷脂抗体或抗?2-GP-1抗体呈阳性。 同种免疫型RSA 患者有3次或3以上自然流产史，无活产、死胎、死产史；经病因筛查排除染色体、解剖、和内分泌等异常以及感染等因素，自身抗体检测阴性，排除自身免疫性疾病；微淋巴细胞毒抗体阴性 RSA筛查流程 建立抗磷脂抗体联合检测法 ACL＋抗β2-GP-1抗体联合检测方法 单纯检测ACL，漏诊率14.29%(13/91) 单纯检测抗β2-GP-1抗体，漏诊率64.84%(59/91) 联合ACL和抗β2-GP-1抗体，漏诊率极低 优化自身抗体检测 对91例抗磷脂抗体阳性患者的连续检测显示4次筛查阳性率为14.87%，5次筛查阳性率为17.75%，与4次比较有显著差异 (P=0.041)，所以检测5次最优。 大样本量临床资料回顾性调查结果证实，检测间隔