室性心律失常的治晓疗对策.pptVIP

室性心律失常的药物治疗对策 提纲 一、室性早搏和非持续性室速 二、特发性室速 三、单形性持续性室速 四、多形性室速 一、室性早搏和持续性室速 （一）基本概念 1、PVBs和NSVT不代表一定有心脏病 2、PVBs并不总是代表病情的严重程度或危险分层 3、所有抗心律失常药物几乎都有副作用 4、治疗的目的一是缓解症状，二是减少恶性心律失常和猝死 （二）治疗 1、尽可能不用药，多做解释，或少量镇 静剂 2、必要时应用β-Block或Ca-Block 3、少数合并器质性心脏病，可用胺碘酮，Ⅰ类抗心律失常药得不偿失 4、明确起源于右室流出道的，β-Block 50%有效，或可行RFCA （三）预后及意义 1、无器质性心脏病，心功能正常，PVBs/NSVT不影响预后 2、扩张型心肌病无症状的PVBs/NSVT不提示有猝死危险 3、肥厚型心肌病有较低的预测意义 以上三类心功能正常者均不主张使用抗心律失常药物 4、冠心病、心功能不全伴复杂性PVBs/NSVT猝死率明显增加 首先有效处理心肌缺血——药物/介入治疗 EF＞40%——不一定作进一步的处理 EF＜40%——作EPS，可诱发SVT者安装ICD 胺碘酮是仅有的选择 β-Block和ACEI协同降低死亡率 二、特发性VT （一）概念 目前的诊断技术（ECG、胸片、 Holter、ECT、活动平板、2D-UCG、冠脉造影等）未发现明确器质性心脏病临床证据且无促心律失常因素存在的室性心动过速 早在1922年Gallavardin曾报道，其发生率占所有室速的10％左右 （二）分类 右室特发性室速(IRVT)：特发性右室流出道室速(RVOT-VT)常见 左室特发性室速(ILVT) ：起源于左室间隔部ILVT常见 （三）治疗 决定是否需要治疗，主要根据症状出现的频度和严重程度 特发性右室流出道室速的药物治疗 终止发作：提高迷走神经张力-ATP快速静推20-40mg（维拉帕米 5mg/min）；另外利多卡因、胺碘酮也可考虑 β-阻滞剂 有效率25％-50％ 钙拮抗剂 有效率25％-30％ Ⅰ类、Ⅲ类药物 有效率25％-50％ Gill对比了维拉帕米、氟卡民和疗效，证实索他洛尔略强 （三）治疗 左室特发性室速）对Ca-Block敏感，发作期：维拉帕米5~10mg加入20ml 5%GS iv/10min； 右室流出道（LBBBM+电轴正常或LAD）对Ca-Block、β-Block、腺苷敏感，发作期后者ATP 20mg iv 快速、不稀释，年迈、窦缓者酌减 心律平、胺碘酮可用 电复律 RFCA 三、器质性心脏病单形性持续性室速 （二）一般治疗原则 基础心脏病治疗：抗缺血、高血压、心肌病变、内分泌及代谢异常 纠正诱因:酸碱平衡、水电解质紊乱、改善心功能 终止发作:药物与非药物 长期治疗:降低死亡率 （三）终止VT 电复律：血液动力学不稳定者同步电复律，紧急时亦可不同步 药物转复： 利多卡因 适应症:特别适用于心肌缺血/梗塞病人, 亦可应用于其他病人 用法: 剂量1.0～1.5mg/kg iv，无效3～5分钟可 重复，总量＜3mg/kg 负荷量后可用1～4mg/分静滴维持 24小时后应减量，以减少毒副作用 心功能不好，70岁以上老年人，肝功能异常者应减量 胺碘酮 适应症：适用于各类病人，心功能不全者尤为适用 用法：3mg/kg/10min iv，每10~15分钟可重复1.5~3mg/kg 负荷量9mg/kg 0.5~1.5mg/min维持×3~4天 第一天最大剂量1200~1500mg，速度太快降低心率和血压 3）心律平：心功能正常，无大心脏者 用法：1 mg/kg/5min iv，每10~15分钟可重复，总量＜350mg 1 mg/min维持＜4h 注意 * 两种抗心律失常药物无效时，考虑电转复 * 只要静脉用药，必须心电监测，前后监测血压 （四）预防复发 1、美西律：价廉、副作用少，150mg Tid，最大1000mg/日 2、胺碘酮：最常用、最有效 胺碘酮 快速负荷期： 总量7g/4~5d完成，第一天静脉+口服可达2000mg，其后递减 缓慢负荷期：0.2 Tid×7~10d；0.2 Bid×7~10d；0.2qd维持 再负荷：维持期VT再发，必须再负荷，而不单单增加维持量，再负荷量参照上述，到达后维持量适当增加 * 心外副作用多，必须定期检查甲功、肝功、胸片、眼底和ECG 3、索他洛尔：40mg