第十八章心血管手探术麻醉.pptVIP

第十八章心血管手术的麻醉 第一节：麻醉前评估和准备 一、麻醉前评估： 全面评估　+　心血管系统（重点） （一）病史 　　　　　　病程、经过；治疗情况、疗效；用药史 （二）体检 　　　　　　ＢＰ、ＨＲ、呼吸 　　　　　　皮肤、粘膜色泽；颈静脉； 　　　　　　心肺情况；肝大、腹水？周围性水肿？ 　　　　　　 心功能分级方法 Goldman等估计非心脏手术危险性的 　9个因素和计分 （四）特殊检查 1.ECG（Electrocardiogram)：常规 心律失常:室早 、房颤 、 房室传导阻滞 缺血性改变： 3.UCG ： ? 左室功能差： EF↓ 　0.4, LVEDP↑ 18mmHg , CI↓ 2.2 L /M2.min 多部位心室运动障碍 4.心导管检查、心血管造影：有创 (五)麻醉风险性评估： 晕厥史、严重紫绀 严重心律失常 高（低）血压、肺动脉高压 心室流出道梗阻 心脏复杂畸形 2. 瓣膜性心脏病： 二、麻醉前准备： （一）原则： * 改善心功能和全身情况 * 控制，治疗并存症 * 解除焦虑，恐惧 （二）调整心血管治疗用药： * 药物对病人的影响 * 药物间的相互作用 1.洋地黄类药物： 目的: 改善心功能、控制室率 大剂量或逾量→心律失常（尤低血钾时） 洋地黄化患者用琥珀胆碱可发生严重心律失常 目前主张：术前24~48小时停药 * 避免术中因低钾发生洋地黄毒性反应 * 术中、术后根据需要可快速给药 2.β-受体阻滞药和钙通道阻滞药 β- 受体阻滞药突然停药→心绞痛加剧，诱发心梗 机理：增多的β-受体对内外源激动剂敏感性↑， 对TXA2抑制解除→血小板聚集、粘附 3.抗高血压药： 目前观点：控制血压在适当水平，不停药 4.利尿药： 注意：血容量不足 低血钾（体内总钾量↓可达30—50%） 目前观点：停药2~3天或适当减量 （三）麻醉前用药： 解除焦虑、紧张、恐惧情绪（足够镇静） 避免呼吸、循环抑制 根据心血管病特点用药（广义麻醉前用药） 冠心： β-受体阻滞药or硝酸脂类药 法四： 艾司洛尔（esmalol） 美托洛尔（metoprolol) 抗胆碱药：东莨菪碱 第二节非直视心脏手术的麻醉 1.病理生理： （1）心脏舒张、充盈受限，心肌收缩力↓ 炎症→ 心包纤维化、增厚、硬壳 →心肌废用性萎缩→ 心肌纤维化 表现： SVI↓,CI↓,LVEDV↓,LVEDP↑ HR↑（代偿性） （2）代偿性循环血容量↑ （血浆容量↑ 、RBC容积↑） （3）左、右心静脉回流受阻 → 循环时间延长 → 脏器淤血、功能障碍（如呼吸困难） → 胸、腹水 → 低蛋白血症 → 水、电解质紊乱 2.麻醉处理： 术前改善全身情况 麻醉性镇痛药为主，警惕药物过量（循环时间长） 防止心动过缓、低血压 注意手术操作对血流动力学影响 心包逐步暴露、适度切除、警惕急性心衰 适当控制输液量（CVP监测） 重视术中、术后呼吸管理（血气监测) 二．急性心脏压塞 血流动力学改变与慢性缩窄性心包炎相似 更加急、重、危（可立即导致心泵功能衰竭） 影响心室充盈的主要因素—— 心包内压力↑ 代偿机制：交感神经兴奋 2. 麻醉处理： 维持循环稳定 (1)麻醉前紧急心包穿刺减压； 输血、给氧； 正性变力性药物 (2)阿托品：较大剂量（保持、加强代偿机制） (3)处理心肌缺血：心脏压塞解除、循环稳定后 (4)心脏破口修补后，及时减少血管活性药物， 维持血压在适宜水平 三．动脉导管结扎术的麻醉 肺动脉水平左→右分流 体循环血量↓→左室做功↑ →左室肥厚、扩大→左心衰 肺循环血量↑→肺动脉高压 →右室肥厚、扩大→右心衰 双向分流或右→左分流 肺动脉压 主动脉压 2. 麻醉处理： 轻、中度肺动脉高压者 控制性降压： 及时、适当（药物、程度、速度） 持续（术中、术后） 第三节 先天性心脏病 心内直视手术的麻醉 一、病理生理：