病历书写制度.docx

病历书写制度 篇一：(3)病历书写制度 病历书写制度 1、病历一律用蓝墨或黑色钢笔书写，字迹要清楚端正，内容要准确完整，文字简练，不得随意涂改、删改、倒填、剪贴等。 2、病历书写医师签全名。 3、病历和病历首页一律用中文书写，疾病和手术分类名称必须使用国际（ICD-10和ICD-9-CM-3）标准或国内学术机构公布的命名填写，对无中文译名的公认的综合证，要写英文全名。 4、术扩化疗的诊断，首页统一写××术后状态。在首页翻页特殊治疗一栏处注明化疗内容。 5、病案中术前谈话签字、重要内容的谈话签字，以及出院诊断证明书签字，必须由本院医师承担。 6、病历具有法律效力，如有重要的修改处一定要签名或盖章，以示负责。 7、入院记录住院病历应在患者住院后24小时内完成。实习医师、进修医师书写的住院病历，本院指导医师应负责审查修改并签名。危重、急症患者要及时书写首次病程记录， 普通患者要求在8小时内容。 8、病程日志应详细记载患者全部诊治过程，危重或病情突然变化的病例应随时记录，病情平稳72小时后允许2-3天记录1次病程日志；慢性患者允许5天（含休息日）记录1次。 9、阶段小结：第1次阶段小结应在住院后4周末完成；以后每个月写1次阶段小结。 10、转科患者要求转出科室与“转科记录”（转出记录），转入科室写“转入记录”，外院转入本院的患者按新入院患者办理，主管医师换班时要写“交班记录”，接班医师写“接班记录”。 11、出院（包括转院）病历应于患者出院后48小时内完成，在逐项认真填写病历首页后，主治医师、科主任审查签名后方可归档。 12、死亡病历应于患者死亡后24小时内完成，要求保管好所有资料，不得丢失。做好抢救记录，死亡讨论记录和死亡记录。凡做尸解者，应有详细的尸检记录及病理诊断资料，纳入死者病案。 13、每一项记录前必须有日期、时间。用北京标准时间 24小时方法、阿拉伯数字顺序书写表示，如1989-12-19，9：20。 14、各种病历记录均应按卫生部及省卫生厅制定并下发的《病历书写规范》要求认真书写。 病案管理工作制度 一、适用范围：病案的订正、归档、借阅、登记、保存。 二、职责： 1、经常检查病历的书写情况，提出改进意见，提高病历书写质量。 2、负责病案的回收、装订、上架调阅、查证、检索工作。 3、查找再次入院的病案号，保证病案的供应，办理借阅手续，提供疾病分析、有关统计报表的数据采集工作。 4、做好病案管理工作，保持清洁、整齐、通风，防止霉烂、虫蛀和火灾。 三、工作程序 1、日常管理 （1）凡出院病案，应于患者出院后三天内全部收回到病案室。按时收回出院病案，进行整理、装订、核对。严格执行病案院内交接班制度。 （2）住院病案不外借。借用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。 （3）保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。 （4）严守病案资料保密制度。住院病案原则上要永久保存。 （5）病案员装订病案并填写封面；按病案编码原则编号上架。 （6）外单位的检索查询，应有卫生局、公安局的介绍信，并做好登记，原件不得借出。 （7）每年做一次疾病排序；每月做一次床位、效益、疗效分析。 2、病案供应 （1）患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。 （2）提供科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时经业务院长批准。 （3）非医教人员，不得查阅病案，进修医师查阅病案，须经业务院长批准。 （4）下列情况可提供病案，但必须于当日归还；尸体解剖；核对标本；医疗纠纷（经院长批准后，可提供复印材 篇二：病历书写与管理制度 陕西医学高等专科学校附属医院 病历书写与管理制度 病历是病情发展和医疗过程的真实记录，是医疗、教学、科研、医院卫生行政管理、卫生统计、医疗保险理赔、伤残事故鉴定及医疗事故处理的重要法律依据。为进一步加强医院病历书写与管理规范化，特制定《陕西医学高等专科学校附属医院病历书写与管理制度》，具体内容如下： 一、病历书写制度 （一）病历书写的一般要求：?? 1、病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）书写，力求文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、内容完整、重点突出、主次分明、条理清楚、无错别字及自造字。书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，不得使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。如有药物过敏，须用红笔标明。各项记录结束后医生应签署可辨认的全名。 2、各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。?? 3、病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。?? 4、简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。?? 5、度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。?? 6、日期和时间的书写格式为:年-月-日