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急性肾衰竭与急性肾损害 安徽医科大学第一附属医院肾内科 张伯科 急性肾衰竭与急性肾损害 概念及认识史 分类方法 实验室检查 诊断 综合防治措施及展望 血液净化技术的应用及评价 急性肾衰竭的预后 急性肾衰竭的概念及认识史 急性肾衰竭是由各种原因所致肾脏组织损伤或功能障碍，导致短期内肾小球滤过率急剧下降，体内代谢产物潴留，出现水、电解质及酸碱平衡紊乱的临床综合征。 急性肾衰竭概念明确，但诊断标准极不统一，目前国内外诊断标准达30多种。 急性肾衰竭依据患者尿量多少分为“少尿性”和“非少尿性”急性肾衰竭。 急性肾衰竭的概念及认识史 1802年：W Heberden首次描述ARF临床过程。 1941年：Bywaters报道一组挤压综合征伴ARF。 1945年：荷兰医生William J.Kolff首创人工肾。 1951年： HW Smith首次引入“急性肾衰竭”术语，为现代研究急性肾衰竭奠定基础。 近年来：学者倡议用新术语“急性肾损伤”取代“急性肾衰竭”。 急性肾衰竭的概念及认识史 急性肾损伤是指不超过3个月的肾脏结构或功能异常的肾损伤标志. 临床表现：症状和体征。 实验室检查：包括血、尿等。 形态学：影像学或/和核医学检查异常。 组织病理学异常。 急性肾衰竭的概念及认识史 急性肾损伤的诊断标准： 时间:肾功能在48h内突然减退。 实验室检查：血肌酐升高， 绝对值≥26.4 μmol／L； 或较基础值升高≥50％。 临床表现：尿量减少，O.5ml/(kg·h)， 时间超过6h。 急性肾衰竭的概念及认识史 急性肾衰竭的概念及认识史 2005年急性肾损伤工作网络国际专家组标准 急性肾衰竭的概念及认识史 急性肾衰竭的概念及认识史 急性肾损害概念更新的意义 1. 反映近代医学发展思想的重大转变：整合→分化→整合→…… 2. 预防为主是医学科学发展的主导方向，临床工作者应始终坚持事前防范为主、事后补救为辅的方针. 3. 对疾病本质的认识有助于在临床工作中坚持科学性、把握规律性、提高预见性、增强计划性、减少盲目性、避免随意性. 达到治病救人的最高境界：　　 上醫治未病 　　下醫治已病  急性肾衰竭与急性肾损害 概念及认识史 分类方法 实验室检查 诊断 综合防治措施及展望 血液净化技术的应用及评价 急性肾衰竭的预后 急性肾衰竭/损害的分类方法 解剖生理分类：肾前性、肾性和肾后性ARF/AKI。 疾病进展速度和危险度：爆发型、普通型和急进型ARF。 组织分解代谢状况：高分解代谢及非高分解代谢型ARF/AKI。 病理生理特点分类：肾前氮质血症、中间综合征、肾小管坏死、不完全肾皮质坏死、完全肾皮质坏死。 一、肾前性、肾性和肾后性ARF/AKI 肾前性ARF/AKI常见病因 循环血容量不足： 消化道： 呕吐、腹泻、消化道出血等。 皮肤：大量出汗、烧伤等。 肾脏：过度利尿等。 血浆胶渗压下降：肾病、肝硬化腹水等致有效循环血容量不足。 肾前性ARF/AKI常见病因 心排出量减少： 心力衰竭 心包填塞等。 肾前性ARF/AKI常见病因 肾小球内压急剧下降： 入球小动脉收缩：非甾体类解热镇痛剂、肝肾综合征等； 出球小动脉扩张：ACEI/ARB等。 肾性ARF/AKI 肾性ARF/AKI 肾性ARF/AKI 肾性ARF/AKI 肾性ARF/AKI 肾后性ARF/AKI 泌尿道梗阻： 器质性：结石、肿瘤、前列腺肥大等 功能性：神经源性膀胱等 二、疾病进展速度和危险度 爆发型ARF：数小时至数天内突然发病，多在24～72小时内加重，多表现为MODS或MOF。病情危重，多需接受重症监护和肾脏替代治疗，预后很差，死亡率高。 普通型AEF：通常1～3周内发病并逐渐加重，多数只累及一个器官，有时可伴有其它器官功能障碍或衰竭（如心力衰竭）。 急进型ARF：2～12周内发病并发展，肾损害进行性加重，预后恶劣但急性期死亡率不高 疾病进展速度和危险度 三、组织分解代谢状况 病理生理特点分类 肾前氮质血症。 中间综合征。 急性肾小管坏死。 不完全肾皮质坏死。 完全肾皮质坏死。 病理生理特点分类 肾前氮质血症 由于肾脏低灌注导致肾前性氮质血症，是ARF的最常见原因之一。导致肾脏低灌注原因包括血管内容量下降、血管阻力改变和心输出量减少。对肾前性氮质血症的治疗首先应寻找病因。包括评价循环血容量、药物应用和心功能。尽快纠正GFR的下降可使肾功能在1～2天内完全恢复。 病理生理特点分类 中间综合征： 位典型肾前性氮质血症与已确立的急性肾小管坏死之间，又称功能性或起始性急性肾衰。尿渗透克分子浓度