急性上消化恙道出血.pptVIP

* * 上消化道大量出血 概述 病因 临床表现 实验室及其他检查 诊断治疗要点 护理评估 护理诊断 护理目标措施依据 预期结果与评价 范学礼 一 概述 上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage)是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰；胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变所致的出血。 上消化道大量出血一般指数小时内失血量超过1 000ml或循环血容量的20％。 临床表现为呕血和(或)黑粪，常伴有血容量减少，引起急性周围循环衰竭，导致失血性休克而危及病人生命。 (一)上胃肠道疾病 1．食管疾病 食管炎、食管癌、食管溃疡、各种物理性和化学性的食管损伤 2．胃、十二指肠疾病 消化性溃疡、急性胃粘膜损害、慢性胃炎、胃粘膜脱垂、胃癌、胃手术后的病变 3．空肠疾病 胃肠吻合术后空肠溃疡、空肠克隆病 (二)门静脉高压引起食管、胃底静脉曲张破裂出血 1．肝硬化 各种病因引起的肝硬化 2．门静脉阻塞 门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉受邻近肿块压迫 (三)上胃肠道邻近器官或组织的疾病 1．胆道出血 胆囊或胆管结石或癌症、胆道蛔虫症、术后胆总管引流管造成胆道受压坏死，肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破入胆道 2．胰腺疾病 累及十二指肠胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿破溃入十二指肠 3．其他 主动脉瘤、肝或脾动脉瘤破裂入食管、胃或十二指肠，纵隔肿瘤或脓肿破人食管 (四)全身性疾病 1．血液病 白血病、血小板减少性紫癜、血友病、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍 2．尿毒症 3．血管性疾病 动脉粥样硬化、过敏性紫癜 4．结缔组织病 结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮 5．应激性溃疡 败血症、休克、创伤、手术、精神刺激、肾上腺糖皮质激素治疗后、脑血管意外或其他颅内病变、肺源性心脏病、急性呼吸窘迫综合征、心力衰竭等引起的应激状态 6．急性感染 流行性出血热、钩端螺旋体病 三 临床表现 （一）呕血与黑粪 1 出血部位在幽门以上者常有黑粪和呕血，在幽门以下者可仅表现为黑粪。出血量大、速度快的幽门以下病变可因血液反流入胃，引起呕血。上消化道出血者均有黑粪，但不一定有呕血 2 呕血呈鲜红色或血块提示出血量大且速度快，血液在胃内停留时间短，未经胃酸充分混合即呕出；如呕血呈咖啡色，则表明血液在胃内停留时间长，经胃酸作用形成正铁血红素所致 3 黑粪呈柏油样是由于血红蛋白中铁与肠内硫化物作用形成硫化铁所致；当出血量大且速度快时，血液在肠内推进较快，粪便可呈暗红甚至鲜红色。 (二)失血性周围循环衰竭 1 出血量超过1 000ml且速度快者，由于循环血容量急剧减少，静脉回心血量相应不足，导致心排血量降低。病人可出现头昏、心悸、出汗、口渴、晕厥等一系列组织缺血的表现 2 出血性休克早期体征有脉搏细速、脉压变小，血压可因机体代偿作用而正常甚至一时偏高收缩压降至80mmHg (10.7kP)以下，呈现休克状态。皮肤湿冷，呈灰白色或紫灰花斑，体表静脉塌陷。病人疲乏，精神萎靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊。尿少或尿闭 3 老年人意识障碍，除心动过速外，可出现心音低钝、心律不齐 (三)发热 大量出血后，多数病人在24h内出现发热，一般不超过38．5℃，可持续3～5天。发热机制可能因循环血容量减少，急性周围循环衰竭，导致体温调节中枢功能障碍，失血性贫血亦为影响因素。 (四)氮质血症 原因： ①?? 肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收，引起血中尿素氮浓度增高，称为肠性氮质血症 ②?? 出血导致周围循环衰竭，使肾血流量和肾小球滤过率减少 特点： ①?? 血尿素氮多在一次出血后数小时上升，约24 ～ 48h达到高峰，一般不超过14．3mmol／L(40mg／dl)，3～4天恢复正常。 ②?? 如病人血尿素氮持续增高超过3 ～ 4天，无明显脱水或肾功能不全的临床表现，则提示有上消化道继续出血或再次出血；如无活动性出血的证据，且血容量已基本补足而尿量仍少，则应考虑是否已发生肾衰竭。 (五)血象 ①出血早期血象检查无变化，经3～4h后，因组织液渗人血管内，使血液稀释，才出现失血性贫血 ②白细胞计数在出血后2 ～ 5h升高，可达(10 ～ 20)×109／L，血止后2 ～ 3天恢复正常 四、实验室及其他检查 1．实验室检查 2．内镜检查 出血后24～48h内紧急内镜检查，可以直接观察出血部位，明确出血的病因诊断，同时对出血灶进行止血治疗 3 . X线钡剂检查 4.