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PAGE PAGE 2 新余市专利费资助申报表 申请类□ 授权类□ 编号No: 专利（申请）名称 专利（申请）号 授权日 申请日 专利（申请）技术实施情况 尚未实施□ 正在孵化□ 已产业化□ 实施总效益 销售收入： 万元；利税 万元。 申　请　人 电话手机 地 址 邮编码 所属设区市 联系人 申请资助金额 （大写）人民币 小写：￥ 元 经审核资助金额 （大写）人民币 小写：￥ 元 申请人签章 审核人签章 （个人）签名 身份证号码： （单位）盖章 年 月 日 年 月 日 注：1、须提交审核的申报材料： （1）专利申请费用资助须提交专利申请受理通知书、国家专利局开具的缴纳申请费、实质审查费收据以及本市知识产权中介机构开具的代理费收据; 申请国外或港、澳发明专利的，应提交其专利主管机关颁发的专利证书及复印件，以及国家批准的涉外专利代理机构出具的国外发明专利申请、代理费用结算帐单和发票复印件 （2）专利授权费用资助须提交专利证书原件及复印件、专利说明书扉页复印件、国家专利局开具的缴纳年费收据； （3）专利(申请)权人为个人的须提供本人本市户籍身份证或居住证（原件及复印件）；专利(申请)权人为单位的须提供单位介绍信、企业营业执照或事业法人登记证或社会团体法人登记证、组织机构代码证复印件和经办人身份证明（原件及复印件）；专利(申请)权人为二人以上的，须提供所有共同专利(申请)权人的相应身份证明和办理资助申报事宜的委托书。 2、受理地点：新余市知识产权局(新余市北湖西路66号) 开 户 单 位 开 户 银 行 账 号