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胡大一：血脂异常治疗15条建议 血脂异常的治疗成为2013年下半年心血管医学界最引入关注的热门话题。继先 前发布的欧洲心脏病学学会和欧洲动脉粥样硬化学会指南Z后，2013年7月和12 月分别公布了国际动脉粥样硬化学会（IAS）的建议和美国心脏协会（AHA） /美 国心脏病学学会（ACC）的指南。这3个学术影响较大的指南类文件在形式与内涵 上出现了巨大差别，引起了国内外学术机构与广大临床医生的关注与质疑。国内 已开展了多次讨论，2007年小国成人血脂异常防治指南（以下简称2007年指南） 也进入了修订程序，修订工作最早在2015年完成。 学术讨论与争鸣只有开始，没有结束。但H前最紧迫的是如何引领和指导我 国广大临床医生规范治疗血脂异常，这一重要问题不能有过长的时间空白期。我 认真学习了上述3个指南，也参与了国内多场相关讨论，提岀如下建议： 1 ?我国新指南公布Z前，2007年指南的总体框架仍可参照执行。2007年指南 是在先前的“建议”基础上，认真收集分析评估我国自己的研究数据和证据，有 流行病学、心血管病、内分泌、代谢、糖尿病、检验学等相关领域专家充分讨论 修改而制定的，充分体现了国际进展和屮国的特色。证据主要源于我国流行病学 研究，而根本没有我国均随机临床试验（RCT）O如果以AHA/ACC的“金标准”， 他们的指南不适用于本国亚裔，更不适用其他国家，那么小国就没有资格制定自 己的指南。 我国指南虽未正式采用动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）的术语，但已综 合考虑了冠心病和缺血性卒小，而当时美国的国家胆固醇教育计划仅针对冠心病 的防治。 我国2007年指南将极高危人群的低密度脂蛋口胆固醇（LDL-C）治疗FI标值 定在V2. Ommol/L （80mg/dl）,这是基于当时最强化的他汀治疗（80mg阿托伐他 汀）在PROVE-IT （急性冠状动脉综合征早期强化降脂治疗研究）等研究小也不 能将LDL-C降至欧美国家指南建议的LDL-C1. 8mmol/L （70mg/dl）的目标,不 提做不到的事，符合实事求是精神。 我国指南和之前的建议都设定1.7mmol/L （150mg/dl）为甘油三酯（TG） 的治疗目标值，也是在建议或指南屮最早设TG治疗目标值的。随后一些国外指 南也先后使用了同一目标值。 口前我国血脂异常治疗现状仍与我国指南建议的口标相差甚远。在我国新指 南出台前，2007年指南总体框架仍对临床医生具有指导意义。 2?应继续坚持设立LDL-C治疗口标值。高血压、糖尿病和血脂异常的诊断标 准与治疗口标值的设定主耍基于流行病学研究，也结合遗传学研究与RCT的数 据。设立诊断标准和治疗口标值在心血管疾病防治实践屮行Z有效，为广大临床 医生接受和熟悉。如果说设置它们的证据不足，取消它更无证据。 3?对LDL-C 口标值的建议分为3个层而。经与众多专家磋商，最近一次专家 会上的共识较符合我国的现况，即分为3个层而：2007年指南屮的低危人群的 3. 4mmol/L ( LDL-C 130mg/dl)；中危与中高危人群的2. 6mmol/L ( LDL-C 100mg/dl)；高危与极高危人群的 1.8mmol/L (LDL-C70mg/dl )o 4?充分重视血脂异常的生活方式治疗。ASCVD是生活方式病。生活方式治疗 是ASCVD 一级预防的基石和二级预防的基础。 ASCVD的低小危患者，除非LDL-C基线水平显著升高，应首先强调生活方式 治疗。如必要，可用他汀类药物治疗。ASCVD的高危与极高危患者应即刻开始他 汀类药物治疗，同时接受生活方式治疗指导。 他汀类药物是ASCVD的首选调脂药物。其他调脂药物仅作为不能耐受他汀 类药物的替代，或单用他汀类药物后，LDL-C不能达标时的联合用药。 AHA/ACC指南推荐的3个降LDL-C不同幅度的他汀剂量，并建议积极或首 选大、小剂量，不适合美国亚裔，更不适用我国的广大患者。小或小剂量是我国 大多数患者的常用剂量。这是因为： 我国人群风险水平和LDL-C水平显著低于美国的口人和黑人。我国的糖尿 病患者和/或急性冠状动脉综合征(ACS)患者中80%-90%的LDL-C水平V 3. 40mmol/L (130mg/dl)； 美国国家胆.1古1醇教育计划成人治疗组第三次指南(ATP-3)专家组对 PROVE-IT研究的分析显示，在LDL-C3. 25mmol/L (125mg/dl)亚组，阿托伐他 汀80mg组的主要终点事件不显著少于普伐他汀40mg组； 强化他汀治疗与常规他汀剂量对比研究设置均为联合的组分终点，均不包 括总死亡率； 他汀类药物剂量倍增，降LDL-C的效果仅增加6%； 随他汀剂量增加，药物不良反应明显增加； 在HPS-2研究(心脏保护研究)中，有屮国大陆1万多例AS