急性颅脑损伤-雅安职业技术学院.PPT

病 例 病史：患者xx，女，34岁，因“昏迷、运动障碍6月余”入院。6个月前因车祸致昏迷，头颅CT示“脑挫伤、原发性脑干损伤、颅底骨折、蛛网膜下腔广泛出血、脑室内出血”，当时GCS评分3分，经清创缝合、防治脑水肿等治疗，患者昏迷20余天后清醒。 查体：言语不清，记忆力、定向力、计算力、注意力下降，双上肢肌力Ⅳ+ ，双下肢近端肌力Ⅳ+，远端肌力Ⅲ。双侧指鼻试验不准确，闭目难立征阳性。 功能状态：独立完成床上翻身、卧坐转移，坐位平衡2级，坐站转移不能，不能站立，不能步行，双侧跟腱挛缩，左足下垂、内翻，ADL小部分自理。 问 题 1、入院诊断（病名、程度、分期） 2、主要存在的问题 3、可选用的康复训练方法 4、康复治疗的长期目标 颅脑损伤 （traumatic brain injury, TBI） 定义：一组因创伤造成脑组织损伤，导致意识丧失、记忆缺失和神经功能缺损的伤病。 发病情况 年龄分布：颅脑损伤可以发生在各年龄组，其分布呈两极分化，即15～24岁青少年（200/10万人口），65～75岁老年人（200/10万人口）居多 青年人因创伤致死的主要原因之一 发生率：男性多于女性，两者比例为2：1；男性TBI死亡率是女性的3～4倍. 原因：多数TBI与交通事故有关 另50％由坠落，交通事故、工伤、运动损伤、跌倒、利器伤等原因所致。 病例一般资料(广西北海市)急性颅脑损伤（脑挫裂伤）观察病例致伤原因 临床分类 按损伤性质：开放性颅脑损伤 闭合性颅脑损伤 前者是指头皮、颅骨和硬脑膜三层同时破损，脑组织与外界沟通者； 后者是指头皮、颅骨和硬脑膜的任何一层保持完整，脑组织不与外界沟通者。 按损伤性质分类 按损伤部位分类 头皮损伤：头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱 颅骨骨折：颅盖骨折、颅底骨折 脑损伤：脑震荡、弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤、原发性脑干损伤、颅内血肿 按昏迷程度分类 Glasgow 昏迷计分法+昏迷时间 轻度损伤： GCS：13-15；伤后昏迷20min以内 中度损伤： GCS：9-12 ；伤后昏迷20min-6h 重度损伤： GCS：6-8 ；伤后昏迷持续6h以上或在伤后24小时内意识恶化再次昏迷6小时以上者 特重型损伤：GCS：3-5 ； 脑震荡 特征： 一过性的脑功能障碍 短暂昏迷 逆行性遗忘 头痛、头晕 预后：一般预后良好 有时遗留某些与体征不符症状 脑挫裂伤 暴力损伤是以着力点的损伤或脑灰质的挫伤为特征，引起脑实质及表面出血。头部受到严重打击后，可在两个部位发生脑损伤即着力点局部、着力点对侧，后一种情况又称之为对冲性损伤。 脑裂伤是局部脑损伤的另一种形式。颅脑是由坚硬的密质骨构成，其额、颞部内部轮廓不规则，当内部不规则骨擦伤脑表面时可产生脑表面裂伤。 压迫性颅骨骨折是脑挫伤和裂伤的另一主要原因，死亡率相当高。 临床表现：1，意识障碍。 　　　　　2，局灶性症状与体征 　　　　　3，头痛与恶心呕吐 　　　　　4，颅内压增高与脑疝 弥散性轴索损伤（弥漫性脑损伤） 除了局部损伤外，对脑的旋转与震荡力可导致弥漫性损伤，结果是严重的广泛的白质退行性变化。 白质弥漫性损伤的临床表现：病人深度昏迷，两上肢呈异常的伸展姿势，常伴有自主功能障碍，植物状态可持续数周至数月。 弥漫性损伤在CT表现为散在出血灶或出血点。 持续植物状态persistent vegetative state, PVS 在重度脑损伤中，PVS占10％，是大脑广泛性缺血性损害而脑干功能仍然保留的结果。 诊断标准：①认知功能丧失，不能执行指令；②保持自主呼吸和血压；③有睡眠-觉醒周期；④不能理解和表达言语；⑤能自动睁眼或刺痛睁眼；⑥可有无目的眼球跟踪活动；⑦丘脑下部及脑干功能基本正常。 以上7个条件持续1个月以上。 昏迷：是一种丧失意识的状态，既不能被唤醒也没有注意力，眼睛闭合因而缺乏睡眠-觉醒周期，对指令没有反应和没有语言，昏迷存在于损伤的早期阶段，通常持续不超过3-4周。 继发性脑损伤 继发性脑损伤是原发性脑损伤的直接后果血管破裂可产生颅内血肿（硬脑膜外、硬脑膜下或颅脑内血肿），不论那一种血肿，均要占据一定空间，压迫脑组织。 脑挫裂伤的病理改变 脑挫裂伤?脑水肿（3~7天达高峰）、血肿?颅内压增高和脑疝?（治疗后）水肿消退 1、小伤灶?坏死脑组织液化吸收?胶质增生充填 2、大伤灶?坏死脑组织液化吸收?形成含脑脊液的囊肿和外伤性脑萎缩 3、软脑膜与蛛网膜粘连?外伤性脑积水