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肺系病证 第二节 咳嗽 【概述 】 定义：有声无痰为咳，有痰无声为嗽，有痰有声为咳嗽。咳嗽是小儿常见的一种肺系病证。 源流： 咳嗽早在《素问·咳论》有专门论述：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。” 小儿咳嗽首见于《诸病源候论·小儿杂病诸侯·嗽候》“嗽者，由风寒伤于肺也。肺主气，候皮毛，而俞在于背。小儿解脱，风寒伤皮毛，故因从肺俞入伤肺，肺感微寒即嗽也。” 《幼幼集成》指出“凡有声无痰谓之咳，肺气伤也；有痰无声谓之嗽，脾湿动也；有痰有声谓之咳嗽，初伤于肺，继动于脾湿也”。 范围：急慢性疾病以咳嗽为主症者 。 小儿咳嗽的特点 ⑴病因多由感受外邪，内伤乳食生冷所致，内伤咳嗽相对较少，肺脾虚弱是本病的主要内因。 ⑵症侯相对单纯，治疗易于康复。 ⑶一般预后良好，部分反复日久不愈，病情重者可进展为肺炎喘嗽。 【病因病机】 《活幼新书·咳嗽》：“咳嗽者，固有数类，但分冷热虚实，随证疏解，初中时未有 不因感冒而伤于肺。” 《难经·四十九难》：“形寒饮冷则伤肺。” “咳嗽不离于肺，亦不止于肺。” “五脏六腑皆令人咳，非独肺也。” 总之，咳嗽病因外为感受外邪，内因为肺脾虚弱，病位在肺，涉及脾，病机总属肺失宣降，肺气上逆。 【诊断】 诊断要点： 1.好发冬春两季，常因气候变化而发病。 2.病史：常有感冒的病史。 3.咳嗽为主要临床症状。 4.肺部听诊：两肺呼吸音粗燥，或闻及干罗音或痰鸣音。 5、血象检查：病毒感染者血白细胞总数正常或偏低，细菌感染者血白细胞总数和中性粒细胞升高。6、病原学检查：鼻咽或气管分泌物标本作病毒分离或桥联酶标法监测，可作病毒学诊断。痰细菌培养可作细菌学诊断。7、X线检查：胸片显示正常，或肺纹理增粗，肺门阴影增深。 鉴别诊断 百日咳 阵发性痉挛性咳嗽，咳后伴鸡鸣样回声，咯出痰涎，病程长。 肺炎喘嗽 咳嗽、发热、痰壅、气促、鼻煽甚则张口抬肩、口唇紫绀。体检双肺闻及细湿罗音。X线：斑片状阴影。 肺结核 结核典型症状； 病史； 结核菌素试验； 痰液检查； X线，纤维支气管镜检查。 4 辨痰： 痰白泡沫多属风寒，痰黄稠浊多肺热，痰白质稠量多多属脾湿，痰白清稀多属肺寒，痰质胶固，粘稠量少，咯吐不利多属肺燥。 2.论治方法： 外感咳嗽：疏散外邪，宣通肺气。 内伤咳嗽：痰盛者，痰热咳嗽则清肺化痰，痰湿咳嗽则燥湿化痰。气虚者健脾补肺、益气化痰。阴虚者养阴润肺、兼清余热。 3.分类证治之外感咳嗽（一） ①风寒咳嗽 证候 咳嗽频作，声重，咽痒，痰白清稀，鼻塞流涕，恶寒无汗，发热头痛，全身酸痛，舌苔薄白，脉浮紧或指纹浮红。 特征 起病急，咳嗽频作，声重，咽痒，痰白清稀。 治法 疏风散寒，宣降肺气 方药 杏苏散加减。 加减 寒邪较重加荆芥、麻黄辛温宣肺。 咳重者加射干、枇杷叶宣肺止咳。 痰多加白芥子、苏子化痰理气。 鼻塞流涕重加苍耳子、辛夷花散寒通窍。 风寒夹热者加大青叶、黄芩清解肺热。 3.分类证治之外感咳嗽（二） ②风热咳嗽 证候 咳嗽不爽，痰黄粘稠，不易咯出，口渴咽痛，鼻流浊涕，伴有发热恶风，头痛，微汗出，舌质红，苔薄黄，脉浮数或指纹浮紫。 特征 咳嗽不爽，痰黄粘稠。 治法 疏风清热，宣降肺气。 方药 桑菊饮加减。 加减 肺热重加银花、黄芩清宣肺热。 咽红肿痛，声嘶哑加蝉蜕、僵蚕、玄参、板蓝根、牛蒡子利咽散结。 咳重者加前胡、瓜蒌仁、枇杷叶清肺止咳。 痰多加浙贝母、天竺黄清热泻肺化痰。 风热夹湿者加滑石、半夏宣肺燥湿。 3.分类证治之外感咳嗽（三） ③湿热咳嗽: 证候：咳嗽痰多，伴胸闷恶心欲吐，咽痛等，舌红，苔黄腻，脉滑数。 治则：清热化湿，宣降肺气。 方药：上焦宣痹汤合千金苇茎汤。兼表邪加薄荷、苍耳子，发热明显加青蒿。痰多呕恶加陈皮、半夏。 3.分类证治之内伤咳嗽（一） ①痰热咳嗽 证候 咳嗽痰多，色黄粘稠，难以咯出，甚则喉间痰鸣，或有发热口渴，烦躁不宁，尿少色黄，大便干结，舌质红，苔黄腻，脉滑数或指纹紫。 特征 咯痰多，色黄粘稠，难以咯出。 治法 清肺化痰止咳。 方药 清金化痰汤加减。 加减 痰多黄稠难咯加胆南星、葶苈子清肺化痰。 咳重，胸胁疼痛加青皮、郁金理气通络。 心烦口渴加石膏、竹叶清心除烦。 大便秘结加瓜蒌仁、槟榔、牛蒡子涤痰通便。 痰热伤津加南沙参、天冬、天花粉养阴生津。 3.分类证治之内伤咳嗽（二） ②痰湿咳嗽 证候 咳嗽重浊，痰多壅盛，色白而稀，喉间痰声辘辘，胸闷纳呆，神乏困倦，舌淡红，苔白腻，脉滑。 特征 痰多壅盛，色白而稀。 治法