肺炎链球菌和常用抗革兰氏阳性菌药物的应诉用特点.pptVIP

儿童肺炎链球菌感染现状与常用抗革兰氏阳性菌药物的特点 河南中医学院一附院 闫永彬 前言 小儿是细菌感染的易感人群，婴幼儿接受抗生素治疗的机会是其他年龄组的三倍 常见革兰氏阳性菌：链球菌，葡萄球菌 肺炎链球菌特点 革兰氏染色阳性 常呈短链状 主要致病物质 细胞壁成分 黏附素：增强细菌对宿主细胞的粘附性，易在体内定植与繁殖 M蛋白:有抗吞噬能力，诱发机体变态反应（？） 侵袭性酶 透明质酸酶、链激酶、链道酶 等，促进细菌在组织间扩散 存在状态 上呼吸道正常定植菌 多数不致病 当机体抵抗力下降时致病（？） 所致疾病 肺炎：占95.6% 脑膜炎：占0.7% 其他（约3%）：淋巴结炎、蜂窝组织炎、扁桃腺炎、咽峡炎、鼻窦炎、中耳炎及乳突炎等 肺链---儿童流行病学 WHO估计 全球每年160万人死于PDs 5岁以下儿童占100万 90%以上死亡病例在发展中国家 是出生20天后小儿社区肺炎首位细菌病原 占重症肺炎50% 在致死肺炎中所占比例可能更高 肺链球菌所致肺炎的特点 感染中毒症状重 X线：大叶性肺炎或支气管肺炎，可形成空洞 易合并脓胸或脓气胸 血象、CRP，PCT高 儿童易出现混合感染 个别表现为塑型性支气管炎并呼吸衰竭 肺链球菌所致肺炎的特点 重症肺炎链球菌感染的治疗 去除病原菌(抗生素，清创引流) 脏器支持 对症处理 去除病原菌 密闭腔隙的感染需要外科引流 胸腔闭试引流应用最多 硬脑膜下穿刺引流 其他部位的清创引流 合适抗生素控制感染 外科引流清创---重要措施 引流：局部致病菌增加1倍，需要的抗生素MIC增加16倍 清创：局部坏死组织或供血较差的组织，其抗生素的有效浓度明显不足 合适抗生素控制感染 早期不适当的抗感染治疗可增加死亡率 选择敏感药物 了解药物对感染部位的穿透性 足够的剂量 足够的疗程 监测毒副作用 耐药问题 1967年：发现青霉素耐药 90年代：出现多重耐药 90年代后：多种抗生素耐药已经成为全球性问题，治疗难度增加 肺链耐药问题 2004-2005年 肺链70%-80%对青霉素耐药(PRSP) PRSP分离率上升与β-内酰胺类抗生素如头孢菌素与非β-内酰胺类抗生素如大环内酯类等大量使用及某些治疗方案不合理有很大关系 2006年 红霉素几乎100%耐药（？） 头孢曲松：耐药率由2.8%升到了24.7% 氟喹诺酮和亚胺培南：耐药达5.6%和12% 80%-90%多重耐药 肺链感染在我国发病现状 发生率高 耐药菌比例高 血或胸腔积液培养阳性率仅10%-30% 治疗有一定难度 疫苗接种率低 肺炎链球菌感染还没得到很好控制 是公共卫生问题，儿科医生应该重视 疫苗---WHO推荐 肺炎链球菌疫苗应优先纳入国家免疫规划项目 1983年：23价肺链疫苗上市，覆盖90%以上引起IPDS的血清型，对2岁以下接种无效。 2000年：7价肺链疫苗上市（蛋白结合技术，从T细胞非依赖性抗原转换为T细胞依赖性抗原），2岁以下接种有效。 20年：13价肺链疫苗，19A，余同7价。 疫苗---WHO推荐 七价疫苗：用于3月龄～2岁婴幼儿、未接种过本疫苗的2岁～5岁儿童；7种血清型(4、6B、9V、14、18C、19F和23F) ；（肺炎链球菌荚膜多糖抗原的差异，大约可鉴别出90余种血清型 ）；?推荐常规免疫接种程序：3、4、5月龄进行基础免疫、12～15月龄加强免疫。 23价疫苗：23种血清型为：1,2,3,4,5,6B,7,8,9N,9V,10A,11A,14,15B,17F,18C,19A,19F,20,20F,23F,33F 13价疫苗： 常用抗革兰氏阳性菌药物 青霉素类（少用） 红霉素（少用） 阿奇霉素 克林霉素 万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺（斯沃） 夫西地酸钠（立思丁） 阿奇霉素 没有16岁以下使用说明 胃肠反应多，注射部位疼痛感 注意药物配比浓度（≤5mg/1ml） 注射速度慢，大于40分钟 药物浓度越低,速度越慢,反应越小 皮疹，Stevens-Johnson症候群 ,TEN 克林霉素 林可霉素衍生物，1970年在我国上市 不易进入脑脊液 口服/肌注/静注 适用于厌氧菌、肺链、其他链球菌属（肠球菌属除外）及敏感金葡菌所致的下呼吸道感染和皮肤软组织感染 克林霉素 新生儿禁用；4周到4岁儿童慎用 肝功能不全者慎用 常见不良反应：过敏反应，注射局部刺激和肝功异常，最严重的是伪膜性肠炎 不宜加入组成复杂的液体中，以免发生配伍禁忌 利福平 口服 单用容易诱发耐药 与其他药物联用可以增效 重症肺链感染常用药物 万古霉素（稳可信） 替考拉宁（他格氏） 利奈唑胺(斯沃) 万古霉素 稳可信，去甲万古 糖肽类，静脉用药 1950年上市，不易耐药 用于中、重度G+菌感染(如金葡,肺链,肠球菌感染) 危重患者的经验性用药