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第五章  医疗护理文件记录 案例 李某，男，56岁，因“阵发性心前区闷痛1天”入院，查体：T：36.8℃，P：92次/分，R：21次/分，BP：152/94mmHg。入院诊断为：不稳定性心绞痛。医嘱：消心痛5mg 舌下含服 st，心肌酶谱测定，心电图，肠溶阿司匹林100mg 口服1次/日，5%葡萄糖溶液 250ml＋复方丹参10ml静脉滴注1次/日，吸氧等。 问题： 1.医生所开医嘱中分为哪些类型？ 2.在执行上述医嘱过程中应遵循哪些原则？ 3.哪些医嘱需要立即执行？哪些医嘱需要转抄到不同的执行单中？ 学习目标 1.能完整叙述病案记录的原则和保管要求。 2.正确进行住院病历、出院病历的排列。 3.能根据案例资料完整绘制体温单。 4.能准确说出医嘱处理的基本原则。 5.能正确说出长期医嘱、临时医嘱和备用遗嘱。 6.能根据案例资料正确处理长期医嘱、临时医嘱和备用医嘱。 7.能准确说出病室报告的书写顺序和要求。 8.能正确说出护理记录单、护理病历的记录方法。 本章内容 第一节 病案管理 1. 各种医疗与护理文件应按规定放置 2. 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取 3. 保持各种医护文件的清洁、完整 4. 未经医护人员同意不得翻阅医护文件，也不能擅自带出 5. 因需要查阅病历的，需经相关部门同意。 6. 需要查阅、复印病历资料的患者、家属，应提出申请，由专门人员负责复印，并经医疗机构加盖证明印记。 7. 患者出院或死亡后的病案，整理后交病案室。 知识链接 电子病历系统 电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。 电子病历系统可以创建住院病历各个组成部分，并自动记录创建时间、创建者、病历组成部分名称。医生可以在电子病历里下医嘱，书写病程记录等，护士也能在电子病历里记录患者的生命体征、手术护理记录、危重护理记录等。 实施电子病历，建立和完善以电子病历为核心的医院信息系统，是实现现代化医院管理目标的重要措施。 第二节 护理相关文件的书写 一、体温单 体温单记录的内容： 姓名、科室、入院日期、住院号、手术后天数；出入院、手术、分娩、转科或死亡时间；体温、脉博、呼吸、血压；大便次数、出入液量、体重、药物过敏情况等。 （一）眉栏的填写 （三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制 （三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制 （四）底栏的填写 二、医嘱单 概念： 医嘱是医疗活动中由医师下达的医学指令，包括为患者制定的各种检查、治疗、护理等具体措施 由医护人员共同执行 也是护士执行诊疗、核查的依据 医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。 （一）医嘱的内容 医嘱的内容包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、隔离种类、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、浓度、方法）等、各种检查、治疗、术前准备和医生、护士签名等。 （二）医嘱的种类 长期医嘱 有效期在24小时以上，医生注明停止时间后方才失效。 临时医嘱 有效期在24小时以内，只执行一次。 备用医嘱 （1）长期备用医嘱（prn） 有效时间在24h以上，必要时使用，两次执行之间有时间间隔，由医生注明停止时间方可失效。 （2）临时备用医嘱（sos） 仅在12h内有效，必要时使用，只执行一次，过期尚未执行则自动失效。 （三）医嘱的处理 1. 医嘱处理原则 （1）先急后缓 （2）先临时后长期 （3）先执行，再签名，医嘱执行者应在医嘱单上签全名 2. 医嘱处理方法：长期医嘱 备用医嘱 长期备用医嘱：医生开写在长期医嘱单上，按长期医嘱处理。每次执行后，在临时医嘱单上记录执行时间并签全名。 临时备用医嘱：医生开写在临时医嘱单上，待患者需要时执行，执行后按临时医嘱处理。过时未执行，护士应用红笔在该项医嘱栏内写“未用”两字。 3. 医嘱处理的注意事项 （1）医嘱需经医生签名后才视为有效，一般情况下不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中医生提出口头医嘱时，护士必须向医生复诵一遍，双方确认无误后方可执行，但事后需及时由医生补写医嘱。 （2）抄写及处理医嘱时，注意力要集中，做到认真、细致、准确、及时。要求字迹清楚，护士不得任意涂改。 （3）严格执行查对制度，发现有疑问，必须核对清楚后方可执行。医嘱须每班、每日核对，每周总查对，查对后签全名。 （4）凡需下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明。 （5）凡已写在医嘱单上而又不需执行的医嘱，由医生在该项医嘱栏内用红笔写“取消”，并在医嘱后用蓝笔签全名。 三、护理记录单 四、病室报告