诊疗用放射线照射装置备付届.DOC

【提出部数　２部（添付書類含む）】　 【提出部数　２部（添付書類含む）】 診療用放射線照射装置備付届 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日 　（あて先）　京都市長 　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所　在　地　　〒 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名　　　称　　　　　　　　　　　　　　　電話　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　管理者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　? 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　 　下記のとおり診療用放射線照射装置を備えるのでお届けします。 記 　　 　　装置に関する事項 １　診療用放射線照射 製　作　者　名 型　　　　　式 台　　　　　数 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　台 装備する放射性同 位元素の種類 装備する放射性同 位元素の数量(Ｂｑ) 　　療放射線技師の氏名等 　　医師?歯科医師又は診 ２　放射線診療に従事する 氏　　　　　名 年　令 職　　　　種 放射線診療に関する経歴 ３　予定使用開始時期 　　　　　　　　　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日 ４　エックス線装置のエックス線障害防止に関する構造設備の概要 （平成１４年３月２７日厚生労働省令第４４号「医療法施行規則の一部を改正する省令」による改正後） 　　要 　　る構造設備の概 　　障害防止に関す 　　射装置の放射線 ５　診療用放射線照 　放射線源収納容器のしゃへい 　（照射口閉鎖時，線源から１ｍの距離における　　　空気カーマ率） ７０μＧｙ／時間　　　以下　?　超 　二次電子濾過板 有　　?　　無 照射口開閉用遠隔操作装置 （防護装置を設けた場合を除く） 有　　?　　無 　　概要 　　止に関する構造設備の 　　使用室の放射線障害防 ６　診療用放射線照射装置 　主要構造部等の概要 耐火構造　　?　不燃材料を用いた構造 　画壁等のしゃへい 　画壁の外側での実効線量 １ｍＳｖ／週間　　　以下　?　超 　出入口の数 通常出入口　　　　所　　非常口　　　　所 　放射線発生時自動表示装置 有　　?　　無 　使用室の標識 有　　?　　無 　　線障害の防止に関する予防措置の概要 ７　診療用放射線照射装置使用室の放射 管理区域 　管理区域の設定 　別添平面図のとおり 　立入制限措置（扉?フェンス等） 　管理区域の標識 有　　　?　　　無 注意事項の掲示　他 　注意事項の掲示 　患者あて 有　　　?　　　無 　従事者あて 有　　　?　　　無 　敷地内居住区域の実効線量 ２５０μＳｖ／３ヶ月　　　以下　?　超 　敷地境界の実効線量 ２５０μＳｖ／３ヶ月　　　以下　?　超 　入院患者（放射線治療を除く）の被 　ばく放射線の実効線量 １．３ｍＳｖ／３ヶ月　　　以下　?　超 　放射線診療従事者等の被ばく線量測 　定器具 　診療放射線照射装置により治療を受 　けている患者への適当な標示 　　構造設備の概要 　　院させる病室の放射線障害の防止に関する 　　照射装置により治療を受けている患者を入 ８　貯蔵施設及び運搬容器並びに診療用放射線 貯　蔵　施　設 　外部と区画された構造 有　　　?　　　無 貯蔵箱等のしゃへい 画壁の外側での実効線量 １ｍＳｖ／週間　　　以下　?　超 　貯蔵箱等の構造 耐火性　　?　　非耐火性 　開口部における特定防火設備に該当 　する防火戸 有　　　?　　　無 出入口の数 通常出入口　　　　　箇所 非　常　口　　　　　箇所 外部に通ずる部分のかぎ等 有　　　?　　　無 　貯蔵施設である旨を示す標識 有　　　?　　　無 （開放時に１ｍの距離における実効線量率が１００μＳｖ以下になるようにしゃへいされている 貯蔵箱等に貯蔵する場合を除く） 貯蔵容器 有　　　?　　　無 貯蔵時の１メートルの距離における実効線量 １００μＳｖ／時　　　以下　?　超 貯蔵容器である旨を示す標識 有　　　?　　　無 貯蔵容器の構造及び材質 貯蔵する放射性同位元素の種類及びベクレル単位で表した数量の表示 有　　　?　　　無 受皿?吸収材等の汚染拡大防止設備 有　　　?