医院质量控制考核标准(保健部分)儿保中心.docxVIP

保健科室质量控制考核标准 第一部分 共性部分（70分） 考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准 科室管理 1.科室质控 1.1科室有健全的QC小组及科级质控组织。 1.2 QC小组及科室有质控方案。 1.3各个QC小组按照方案结合工作实际开展活动，并有记录。QC小组活动至少每月活动1次。 1.4质控工作能体现质量持续改进。 1.查看科室QC小组组织建设情况。 2.查阅QC小组及科室质控方案。 3.查看QC小组活动记录。 4.抽查QC小组活动现场。 4 1.未建立科室及QC小组质控组织扣1分。不健全扣0.5分。 2.无科室质控方案扣1分。 3.未开展质控工作扣1-2分，质控工作不规范扣0.1-0.5分。 4.不能体现持续改进扣0.5-1分。 2.依法执业 2.1严格执行“一法两纲”及国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程。 2.2严格执行人员准入制度。 2.3严格执行技术准入制度。 1.检查诊疗工作中国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程执行落实情况。 2.检查科室人员准入执行情况，母婴保健技术从业人员取得相应的《母婴保健技术考核合格证书》。 3.检查科室开展新技术准入及质控记录。 2 不符合要求视程度扣0.5-2分。 3.工作计划总结 3.1科室各项工作做到长期规划和阶段计划相结合。有计划、有落实，有总结。按时上报各项计划总结 3.2重大专项工作有报告并及时上报。 查看各种规划计划总结报告上报时间及质量。 年度工作计划：一月末完成报保健部。 季度安排：一、四、七、十月10日前完成报保健部。 周总结周计划：每周最后一个工作日报保健部。 半年工作总结：，每年7月末报保健部。 年度工作总结：每年1月末报保健部。 2 1.一种报告未及时上报扣1分，扣分不超过2分。 2.一种报告内容空洞扣0.1——0.5分。 考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准 科室管理 4.规章制度建设和执行情况 4.1熟悉与本岗位相关的规章制度并严格执行。 4.2结合专业要求和发展动态，不断完善工作常规和技术操作规程，并组织实施。 1.抽查各类人员对本岗位相关规章制度，特别是核心制度的掌握程度；抽查各类人员规章制度执行情况。 2.查看工作常规和技术操作规程的更新情况及实施情况。 2 1.一人次对规章制度不了解扣0.5分，发现一人次违反扣1分。 2.未制定专业工作常规、技术操作规程即开展新的工作项目，一次扣1分；未根据行业发展和工作实际及时更新扣0.1—0.5分，一人次不熟悉本专业工作常规和技术操作规程扣0.1分。 5.科室安全管理 5.1执行医院各项安全管理制度。 5.2有科室安全管理制度及防范预案（措施），并能组织实施。 5.3主动报告不安全的因素或不良事件并积极整改；对已经发生的医疗事故和意外伤害事件要登记按程序及时上报，正确处理。并定期综合分析，提出改进措施并落实，有记录。 1.查看医院各项安全管理制度执行情况。 2.查看科室安全管理制度及防范预案。 3.查看不安全因素和不良事件报告情况。 2 1.一人次违反医院安全管理制度扣0.5分。 2.无科室安全管理制度及防范预案扣1分。 3.科室存在不安全的因素或不良事件，主动报告并积极整改不扣分；不主动报告扣0.5分。 公共卫生 群体保健 1.掌握全省妇幼健康状况及主要影响因素。 2.按医院安排，协助卫生行政部门制定妇幼卫生干预措施、技术规范及规章制度等。 1.抽考相关人员对全省妇幼健康状况相关指标及影响因素了解情况。 2.核查按要求完成的干预措施、技术规范及规章制度等的时限性和质量。 1 1 1.一人次不了解扣1分。 2.未按时完成扣1分，质量不满意扣0.5分。 考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准 公共卫生 群体保健 3.妇幼卫生信息监测工作 3.1按时保质完成妇幼卫生年报、孕产妇死亡监测、危重孕产妇监测、5岁以下儿童死亡率监测、儿童营养与健康监测，出生缺陷医院监测、出生缺陷人群监测、新生儿疾病筛查、“削峰工程”等日常报表收集、审核、录入、上报工作。数据的及时性、完整性、正确性达到方案要求。 3.2按照国家和省卫生行政部门和医院要求，及时制定（或修订）本省监测方案和质量控制方案等。 3.3按照卫生行政部门要求、医院和保健部安排完成信息监测质控工作。 3.4每年按时完成“三网监测”、“削峰”、和年报等项目质控报告、分析报告和反馈报告并报保健部。 3.5完成每年一次 “全省妇幼卫生信息监测和年报工作会” 的信息反馈和培训等任务。 3.6资料保存安全规范 监测方案、表、卡、册、质量控制、分析报告、反馈报告等资料定期整理，不得丢失，年终按档案管理要求整理存档，并进行备份，人员科室之间交接有记录，网络直报电脑有密码，并定期更换。 3.7按医院要求参加“全国妇幼卫生信息监测和年报工作会”，并将会议精