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肺尖癌的诊断和治疗 　　　　中国医学科学院协和医科大学 　肿瘤医院放射治疗科 　 陈东福 肺尖癌 肺尖癌≠肺上沟癌≠Pancoast’s tumor≠Pancoast’s syndrome 肺尖癌包括肺上沟癌。 肺上沟癌和肺上沟瘤 良恶性 肺上沟瘤＝Pancoast’s tumor Pancoast‘s syndrome：是指位于肺上沟的良恶性病变引起的一组症状的综合征。 Pancoast’s tumor： 凡是肺尖部的任何病变压迫或侵犯了C8、T1神经根、交感神经节或星状神经节而产生一系列特殊症状和体征者均属Pancoast‘s tumor，它包括该区域 1. 原发性肿瘤 2. 转移瘤 3. 非恶性病变。 肺尖的解剖 肺尖是胸膜顶至锁骨之间的肺组织,上缘圆钝,突出锁骨内中1/3上方约2-3厘米,或高出第一肋软骨上方约2-4厘米，发生在该处的癌称肺尖癌。 肺尖的解剖 邻近的结构:锁骨下静脉、颈静脉、膈神经和迷走神经、第8对颈神经和第1对胸神经，其中颈8胸1神经参与构成尺神经，支配前臂尺侧半屈肌及手部的肌肉，同时也是尺侧皮肤感觉神经。 肺上沟的解剖 肺上沟是指锁骨下动脉通过胸膜对肺尖形成的压迹,位于肺尖顶部下方约2-3厘米,属肺尖区域内，发生在该处的癌称肺上沟癌。 从解剖位置划分，肺尖癌可包括肺上沟癌，而肺上沟癌不能代表肺尖癌。 临床特点 肺尖癌是原发于肺尖部的一种少见的周围型肺癌，约占原发性肺癌的3-5% 男性多于女性 右侧多于左侧 鳞癌多见， 占45.5%, 其次为腺癌及小细胞癌 早期诊断困难, 易误诊 局部的血运差，放化疗敏感性差 临床表现 颈肩上肢疼痛: 由于特殊的解剖位置,常常向肺外生长,早期可侵及颈8和胸1神经 臂膀丛神经压迫综合征:肿瘤侵及上述神经几第1胸椎疼痛可延及肘部、前臂尺侧及小指和无名指，严重者可引起手壁肌肉无力和萎缩 临床表现 Honer’s综合征：肿瘤侵及交感神经链可出现同侧瞳孔缩小、眼睑下垂和同侧面部及上肢无汗 胸痛 ：肿瘤侵及胸椎及肋骨（第1-3胸椎及后肋） 临床表现 　　Komaki报道143例肺尖癌 　　肩部或手臂的疼痛 69% 　　胸痛，咳嗽或咳血 39% 　　 Honer综合征 19% 临床检查 胸片或CT 可显示肺尖部病变 MIR可更好的显示肿瘤与血管及神经的关系，了解肿瘤对肋骨 、椎体侵犯的范围 PET 可显示肿瘤区的高代谢，根据SUV值作出诊断，PET检查能减少20%不必要的手术 纵隔镜或胸腔镜检查取得病理诊断 CT引导下穿刺 CT表现 胸膜增厚型 表现类似胸膜顶增厚 团块型 肺尖部团快影 鉴别诊断 淋巴瘤、后 纵隔或臂丛来源的神经源性肿瘤、甲状腺肿瘤及腋动脉或锁骨下动脉瘤 良性肿瘤 纤维瘤、结核 诊断 有下列3种情况之一者，诊断可成立 肺尖肿物，伴邻近的肋骨或椎体破坏，有或无臂丛、颈交感神经节受侵者 肺尖肿物，无邻近的肋骨或椎体破坏，但有臂丛或颈交感神经节受侵者 肺尖异常阴影或小肿物影，但无任何临床症状，短期内病变增大，并出现上述症状或表现者 治疗 手术治疗 锁骨下血管侵犯,单个椎体、椎板受侵已不在是手术禁忌。肿瘤侵及椎管，无论脊髓受压症状是否存在，均不宜手术。臂丛中干以上受侵则是手术禁忌。 治疗 手术 手术切除率为50%左右, 5年生存率达50% T4和N2患者很少5年生存. 治疗 术前放疗+手术 近几十年来,肺上沟癌的标准治疗方式.术前放疗能提高肿瘤切除率, 提高生存率. 治疗 术前同步放化疗 近年来术前同步放化疗治疗肺上沟癌. 一项II期随机研究(SWOG-9416)有111例患者入组,结果发现术前同步放化疗手术全切率为92%,完全缓解和近完全缓解率达65%,完全切除者2年生存率为70%. 治疗 Wright等报道，术前同步放化疗和术前放疗组的完全缓解和近完全缓解率达87％和35％，局部复发率为0/15和6/20，４年生存率为84％和49％。术前同步放化疗明显优于术前放疗 治疗 姑息放疗　　对于不能手术的患者单纯放疗或放化疗综合治疗。放疗剂量≥50Gy，局部肿瘤缩小和疼痛缓解者总生存率有显著提高。 一般报道单纯放疗的５年生存率为0-23%，中位生存期为6-17个月，放疗后症状缓解率为70-86%，中位缓解率为11-12个月。 治疗 放疗　　放疗剂量≥50Gy的症状缓解率高，≥65Gy时，局部控制率提高。局部控制者生存率提高。 治疗 建 议 IIB期 手