三级医院评审标准理实施细则.ppt

一、《评估标准》的制定原则 严格执行法律法规 突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任。 适用于数字化管理，可以进行计算机网络传输，能够与医院信息管理系统连接。 符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序，具有可操作性。 二、《评估标准》的设计 1、单项否决 将法律、法规及卫生行政管理部门各项规定中对病历书写明确提出的项目为单项否决的内容，使各级医师真正认识到病历书写在这些方面是不可以被忽视的，对于已经出现的违法、违规事实，应加大行业管理力度。 单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一，不会影响因病历书写质量问题而产生的医疗纠纷事件的依法处理，仅限于对行业内部的管理。 2、重要项目 有些项目的缺陷直接影响了临床医学记录的完整，不能客观地反映疾病的发生、发展及诊断、治疗的过程。会对病人的医疗或费用造成某些方面、不同程度的影响，有碍于医院的名誉，不利于医师的培养，甚至对社会带来不良后果 ，可能由此承担法律、法规及卫生行政管理部门规定中所涉及的责任。在出现这些缺陷时，将在处罚中占有相当的权重。以此使各级医师警觉，约束自己的医疗行为，对重要的评估项目应给以重视。 3、非规范化书写 这一部分是指不规范的书写或书写中存在缺陷及空项/漏项等。出现这类问题，虽然在整体上没有明显的影响，但是不符合病历标准化评估规则、规范化的书写要求，造成信息不全、信息中断、信息丢失或信息不准确。有损于医院管理的严谨性和科学性。因此，凡是病历中要求的项目必须认真准确填写，不得空项、漏项。 病程记录 3-9 无特殊检查、治疗同意书（含自费应用的药品、医用材料设备、假肢） 3-10 特殊检查、治疗同意书无患者/家属、医师签字 ★缺有创检查（治疗）、手术的同意书或患者（委托人）签字 3-11 中等以上手术无术前讨论记录 3-12 开展的新业务、新技术（手术）及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认 病程记录 3-13 无麻醉同意书或麻醉同意书无患者/家属、医师签名 3-14 无麻醉记录 3-15 无手术同意书或手术同意书无患者/家属、医师签名 3-16 手术记录未在术后24小时内完成 病程记录 3-17 无手术记录 3-18 死亡病历，缺死亡前的抢救记录 3-19 抢救记录未在抢救后6小时内完成 3-20 未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字 病程记录 3-21 操作无记录 5分 3-22 自动出院或放弃治疗无患者/家属签字 5分 3-23 无术前小结记录 5分 3-24 无手术前术者查看病人的病程记录 5分 3-25 无麻醉医师查看病人的病程记录 5分 3-26 手术记录内容有明显缺陷 5分 3-27 治疗检查不当或不合理 5分 病程记录 3-28 无术后首次病程记录 5分 3-29 无阶段小结 3分 3-30 无会诊记录单 2分 3-31 病情变化时无分析、判断、处理及结果 3分 3-32 异常检查结果无分析、判断、处理的记录 2分 3-33 未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明 2分 3-34 重要治疗未做记录或记录有缺陷 2分 病程记录 3-35 无上级医师常规查房的记录 3分 3-36 无术后麻醉医师查看病人记录3分 3-37 术后三天内无上级医生或术者查房 记录 3分 3-38 术后三天内无连续病程记录 3分 病程记录 3-39 缺出院前一天病程记录 2分 3-40 缺出院前上级医师同意出院记录 2分 3-41 非标准化书写 1分/项 4. 出院记录 10分 10项 4-1 缺出院（死亡）记录 4-2 未按时完成出院（死亡）记录 4-3产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别有误 出院记录 4-4 出院记录无主要诊疗过程中内容 4分 4-5 无治疗效果及病情转归内容 2分 4-6 无出院医嘱 2分 出院记录 4-7 死亡记录中死亡时间不具体或与医 嘱、体温单时间不符 2分 4-8 死亡记录中死亡原因不明确 2分 4-9 出院记录缺医师签名 2分 4-10 非标准化书写 1分/项 五. 辅助检查 5分 6项 5-1 缺住院期间对诊断、治疗有重要决定性作用的辅助检查报告 5-2 住院超过48小时缺血尿常规化验结果 1分 5-3 医嘱与病情不符 2分 5-4 有创检查、诊疗（手术）、输血前缺相关传染病检查结果（乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV、肝功）