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外科休克病人的护理care of client with shock 涉外护理2班 聂海燕 第一节 概述 休克（shock）：是机体受到致病因素侵袭，以有效循环血量锐减为共同特征，并导致微循环灌流不足，细胞急性缺氧，代谢紊乱，各重要脏器功能障碍的全身性病理过程。 维持有效循环血量的三因素： 充足的血容量，是维持全身血液灌流的物质基础。 心脏的收缩作用，产生有效的心排出量。 良好的血管张力，以维持血管的相对稳定。 一、病因与分类 按病因分类 （1）低血容量性休克 （2）感染性休克 （3）过敏性休克 （4）心源性休克 （5）神经源性休克 按发生的起始环节分类 （1） 低血容量性休克：浴血容量减少引起，常见于失血失液或烧伤等情况。 （2） 血管源性休克：由于外周血管扩张，血管床容量增加引起。 （3） 心源性休克：由心泵功能张引起。 二、病理生理 共同病理生理基础：有效循环血容量锐减和组织灌注不足，以及由此引起的微循环障碍、代谢改变及继发性损害。 微循环障碍： 微循环收缩期（缺血缺氧期） 微循环扩张期（淤血缺氧期） 微循环衰竭期（弥散性血管内凝血期） 第二节 外科休克病人的护理 护理评估 治疗原则 主要的护理诊断 护理措施 健康教育 【护理评估】 一、临床表现 二、辅助检查 三、与疾病相关的健康史及生活史 四、心理社会反应 一、低血容量性休克 二、感染性休克 定义: 感染性休克(septic shock)，亦称脓毒性休克，是指由微生物及其毒素等产物所引起的脓毒病综合征（sepsis syndrome）伴休克。 感染性休克的分型 低排高阻型：又称低动力型休克或冷休克，其特点是心排出量低，外周阻力高。 　　 高排低阻型：又称高动力型休克或暖休克，其特点是心排出量高，外周阻力低。 两种感染性休克临床表现的比较 休克的临床表现和程度 实验室检查 血流动力学监测 动脉血气分析 心搏出量和心脏指数测定 肾功能监测 凝血机制监测 血流动力学监测 动脉压 中心静脉压（CVP） — 代表右心房及胸腔段腔静脉的压力。 — 与血压结合观察，可反映血容量和右心功能的关系。 正常值：0.49～1.18kPa（5～12cmH2O） 毛细血管楔压（PCWP） —了解肺静脉、左心房、左心室舒张末期的压力，反映肺循环阻力情况。 正常值：肺动脉压：1.3-2.9kPa PCWP： 0.8-2.0kPa PCWP： 示血容量不足 PCWP： 示肺循环阻力增加 与疾病相关的健康史及生活史 有无外伤及大型手术史 有无大量体液丢失情况 病人体表及内脏是否有原发感染病灶 有无心血管疾病及药物过敏史 【治疗原则】 主要原则是迅速恢复有效循环血量；尽早去除病因；纠正微循环障碍；恢复机体正常代谢。 失血性休克的处理原则 迅速补充血容量，积极处理原发病、制止出血。 感染性休克的处理原则 抗休克同时抗感染 【护理诊断】 体液不足 与大量失血、失液有关 体温异常 与感染、组织灌注不足有关 心排出量减少 与回心血量减少和心功能下降有关 组织灌注量改变 与微循环改变及血液重新分配有关 有感染的危险 与抵抗力、免疫力被削弱有关 焦虑 与脑部缺氧及不适应监护室气氛，意识到自身生命危险有关 【护理措施】 一般护理 补充血容量 病因处理 血管活性药物的应用 纠正酸碱平衡失调 皮质类固醇的应用 应用抗生素 保护重要脏器功能，防止出现MODS 动态观察病情变化 一般护理 1.病室环境的准备 2.体位 3.饮食 4.吸氧与保持呼吸道通常 5.镇静止痛 6.保持正常体温 7.预防各种并发症 意外损伤、感染、压疮 8.心理支持 补充血容量 快速、有效补液 合理补液低 输液时监测 血管活性药物的应用 常用的血管活性药物 - 血管收缩剂 限用于严重低血压(50mmHg)小剂量、低浓度、短效 - 血管舒张剂 加重低血压，须先补足血容量、纠正酸中毒 注意事项 用药时监护 纠正酸碱平衡失调 快速补充血容量，改善组织灌注，适时和适量给与碱性药物 休克早期轻度酸中毒无需使用缓冲剂，经及时扩容即可得以纠正 明显酸中毒，经扩容治疗不能纠正者，适当予以5%碳酸氢钠溶液纠正 保护重要脏器功能，防止出现MODS 改善心功能 防治急性呼吸窘迫综合征 保护肾功能 动态观察病情变化 意识与表情 能反映大脑组织的血流灌注情况 色泽及肢端温度 反映外周组织的血流灌注情况 血压与脉压 是诊断休克的重要指标 ，脉压30mmHg,结合其它征象，即可诊断为休克代偿期；脉压20mmHg,收缩压90m