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PTCD护理查房 肿瘤科 汪静静 肝脏的解剖生理 左肝管：细长，几近于横位，平均14.9mm，管径3.3mm，与肝总管约成100°，故胆汁引流比较缓慢，出现肝管狭窄更易于出现引流不畅引起的胆管扩张。 右肝管：较短，几乎接近垂直位，平均长8.8mm，管径3.5mm。短粗，且与肝总管约成129°，故胆汁引流比较通畅. 知识链接——相关知识掌握 1、概念 2、PTCD的适应症和禁忌症 3、PTCD的优点 4、PTCD的方法步骤及注意事项 5、PTCD的疗效评价 6 PTCD的护理要点？ 概念 是在X线或B超引导下，利用特制穿刺针经皮穿入肝内胆管，再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅速显影，同时通过造影管行胆道引流。 左：支架术前胆道造影示胆总管下段狭窄，造影剂通过明显受阻。 右：支架术后胆总管下段通畅，造影剂通过顺畅。 PTCD的适应症和禁忌症 【适应症】 1.晚期肿瘤引起的恶性胆道梗阻，行姑息性胆道引流。 2.深度黄疸病人的术前准备（包括良性和恶性病变）。 3.急性胆道感染，如急性梗阻性化脓性胆管炎，行急症胆道减压引流，使急症手术转为择期手术。 4.良性胆道狭窄，经多次胆道修补，胆道重建及胆肠吻合口狭窄等。 5.通过引流管行化疗、放疗、溶石、细胞学检查及经皮行纤维胆道镜取石等。 【禁忌证】 1.与PTC相同，对碘过敏，有严重凝血机能障碍，严重心、肝、肾机能衰竭和大量腹水者。 2.肝内胆管被肿瘤分隔成多腔，不能引流整个胆管系统者。 3.超声波检查证实肝内有大液平面，Casoni试验阳性，疑为肝包虫病者。 PTCD的优点 1、B超定位，穿刺成功率高，创伤小，患者易接受。 2、安全性大，退黄效果明显而迅速。 3、适用范围广。 4、高位胆道梗阻的传统手术难度大，并发症多，而介入治疗有着较大的优势。 方法步骤 1.术前准备及穿刺方法及PTC。 2.先用22号细针作PTC造影，以确定病变部位和性质。 3.根据造影结果，选择一较粗、直、水平方向的胆管，备作内引流插管用。 4.另从右侧腋中线第8肋间作穿刺点，局麻后用尖刀在皮肤上戳一小口。嘱病人暂停呼吸，在电视监视下将粗针迅速刺入预先选好的胆管，有进入胆管的突破感后，拔出针芯，待胆汁顺利流出后插入导丝，不断旋转和变换方向，使导丝通过梗阻端或狭窄段进入远端胆管或十二指肠，退出穿刺针，用扩张管扩张通道后，将多侧孔导管随导丝通过梗阻端或狭窄段，使导管的侧孔位于梗阻端或狭窄段之上、下方，固定导管，胆汁从导管内顺利流出后，注入造影剂拍片。 5.引流一周后，再造影，以观察导管位置和引流效果。 　　 注意事项 1.为确保插管成功，可将穿刺针的针尾向头侧倾斜10°～15°，使针尖进入胆管后略向下倾斜，便于导丝沿胆管顺利向下，进入狭窄的远端或十二指肠，如平行进入或针尖向上，导丝易碰到对侧管壁而卷曲或导丝向上并可进入左侧肝管。 2.虽然PTC显示胆道梗阻，但有时导丝仍可通过梗阻端进入十二指肠，如导管不能通过梗阻时，可先行近端引流5～7日，使胆道内感染引起的炎性水肿消退后再插入导丝和导管到梗阻远端。 3.应防止引流导管脱落和阻塞，每日用5～10ml生理盐水冲洗1～2次，每3日更换导管一次。长期置管有发热时，表示导管有淤塞或移位，需更换导管。一般经引流10～14日后，肝实质内已形成一大于导管的肉芽通道，如导管脱落，可通过导丝引导在24小时内再插入导管。 PTCD疗效评价 胆管支架植入的技术成功率约95%。单纯性狭窄的成功率高于梗阻再通成功率，恶性梗阻病例，支架植入后0.5~1年生存率为30%~15%，若并用放疗，可提高到35%~20%，但因恶性肿瘤类型不同而有较大的差异。良性狭窄植入支架后，多可获得较好效果。植入支架后黄疸再发生率为17%~57%。 PTCD的护理要点 1、卧床休息24h，禁饮食水8h，监测生命体征6h，密切观察腹部体征，警惕内出血，胆汁性腹膜炎及气胸等并发症，如有异常及时通知医生。 2、引流管护理：a 妥善固定. b 保持引流通畅定时挤压，防止扭曲受压 .c 引流袋低于引流口水平，利于引流通畅，防逆行感染. d 观察胆汁颜色、性状、量，正常胆汁澄清透明，色黄，500~800ml/d，最初胆汁呈浑浊墨绿色，若24h100ml,可疑是引流管脱出，若＞1000h则夹闭导管，及时复查电解质，并严格记录24h出入量。 3、每日更换引流袋，严格无菌操作，观察引流口皮肤及伤口辅料情况。 4、饮食指导：先予无脂流质饮食，逐步素食半流，低脂普食，此外应给与优质蛋白及富含钾钙镁等优质饮食，如豆类，蛋羹，水果蔬菜，多饮水。 5、并发症的护理 6、心理护理：多与病人沟通，让其认识自身病