我国医疗费用增长影响因素与控制研究 3.pdf

2.2.1.2 采用何种医疗费用支付方式抑制医方诱导需求 国内普遍认为，我国目前大多数地区医疗费用采取基于成本的后付制支付方式是医疗费用 过快增长的主要原因之一。认为有必要引入预付制以替代目前的后付制，但究竟引入何种预付 制，却存在巨大争议。 目前我国大部分地区都实行后付制,这种方式被公认为是医疗费用高涨的重要原因之一.所 以都倾向于引进预付制.但预付制的具体方式还未达成一致意见.复旦大学卫生政策与战略研究 中心的郝模、罗力对预付制的具体形式进行了大量深入的研究,提出了‘‘总量包干,结构调整”、 “总量控制的基础上变目前按服务项目收费为按服务单元收费” 的具体形式.并在上海地区的 [62，63] 试点中,对医疗费用的控制取得了一定的效果.但并不知道是否适用其他地区 。 国内学者张亚东基于交易成本经济学理论的纵向一体化策略，提出了将医疗保险和医疗服 [64] 务合并，才能彻底解决医疗服务市场中的所有问题,但此研究成果未得到实践检验 。 2.2.2 国外研究现状 国外关于医疗费用的控制文献很多。按照研究对象范围的大小，可将其分为两类：一为从 宏观角度，在兼顾公平基础上,探讨医疗服务提供体系的整体安排。另一类，是从微观角度，探 讨医疗服务提供过程中的信息不对称对医疗费用增长的影响，希望通过控制信息不对称来控制 [65] 医疗费用，具体包括需求面的控制合供给面的控制 。 2.2.2.1 关于整个医疗服务提供体系的安排 医疗服务既具有公共产品又具有私人产品性质，并且关乎着人们的生命健康，究竟由政府 还是由市场来组织安排医疗服务的提供，不仅是一个效率问题，也是一个涉及公平等社会价值 判断的政治问题。各国历史、文化以及经济发展水平等不同，在实践中慢慢地形成了不同的医 疗卫生服务体制。按照医疗服务筹资对象的不同，主要可分为三种类型。第一种是英国、加拿 大和瑞典等普遍采用的普税筹资制度,即医疗经费主要来自税收,医疗服务作为社会福利由政府 提供给国民,费用由政府承担，该种医疗服务整体体制的安排，侧重医疗服务的公共产品属性， 强调政府负有向全体居民提供医疗服务产品的使命和责任；第二种是社会医疗保险制度,即政府 通过强制性的社会保险,从雇主和员工处筹措资金, 以法国和德国为代表的大部分欧洲国家基 本上实施的都是这种制度；第三种比较特殊,以市场经济高度发达的美国为典型,医疗费用来源 主要是国家的医疗保险组织,包括政府性医疗保险计划和商业性医疗保险公司。它更加注重市场 机制在医疗服务资源配置中的基础性作用，因而更加强调医疗服务提供的效率问题。尽管理论 上如此，但从结果上分析，在这三种模式中, 没有任何一种模式在医疗开支的抑制作用上有明 [66] 显的优势 。 21 2.2.2.2 需求面控制 在现代社会，医疗费用的支付，一般由第三方即保险机构（社会保险机构或商业保险公司） 承担,需方无须为接受的服务付款，或者付出的费用远低于服务的实际全部成本。 一方面，这种“免费”或“折价”医疗服务给需方提供了极大激励改变其疾病风险的损失 概率或损失幅度。从此他可能不再关心自己身体健康状况,或者参加一些可能危害健康的活动， 而第三方无法监控需方的行动或监控成本太高得不偿失，结果是医疗保险供给前后的损失概率 发生偏差,造成医疗费用的不合理增长。 另一方面，这种“免费”或“折价”激励需方比完全自付时消费更多的医疗服务。按照经 济学理性人假设，追求自身效用最大化是每个市场主体的目的,所以当人们参加了医疗保险之后, 为达到个人效用最大化，其最佳消费量一定是医疗服务的边际效用等于其私人边际成本时的数 量。显然,这时社会边际成本远比边际效用大,造成了卫生资源的浪费，进而引起医疗费用过快 增长。 针对源于需方的医疗费用不合理增长，，主要是考虑医疗保险契约的设计。 (1) 第三方和需方的纵向一体化