基层医院儿科座重症监护.pptVIP

 　左心欠充盈：继续缓慢液体复苏 舒张功能障碍：米力农 心脏收缩功能障碍：低剂量硝普钠 加肾上腺素? 心功能不全 你的处理及时吗？ 30%休克未被识别 20%休克持续状态给60ml/kg液体复苏 15%液体复苏抵抗的休克未给多巴胺 23%多巴胺抵抗的休克未给儿茶酚胺 30%儿茶酚胺抵抗的休克未给激素 关键：第一个小时内液体复苏量不足和未使用正性肌力药物 营养策略 尽早提供和充分的营养支持 尽可能采取腸內营养 胃管喂养频率增加 促进胃腸动力药物 若不足夠，尽快开始腸外营养, 若短期使用, PN引至的并发症不严重。 特别问题 感染控制---抗生素 医务人员保护性设备 气雾剂扩散 负压吸引系统 护理 气道清洁（避免侵入性操作） 湿化 存在问题---治疗 普通病例乱治，过度医疗 重症不能早期识别 到危重症难治（有一定时间要求） PICU的建设，硬件重要，软件更重要 保持医患良好沟通 父母需求 希望 公正 最优质的护理，有一个责任护士 信息 – 如何, 什么, 何时, 可理解的, 等. 可获得的 – 对我的小孩参与治疗的决策 医方 对双亲需求是否意识到 相信是安全的 倾听双亲的建议 疾病转归 掌握普遍规律 告知预期风险 及时转诊 “痛苦着，却没有死亡，如临大敌” --------James Chetham 及时发现危重迹象 有效处理危险因素 善于判断疾病转归 保持良好医患沟通 总结 理想世界… 一个空的没有病人的PICU 手足口病：就诊室前水泄不通 谢谢 * 3 * * * * * * * * * * * 机遇与挑战并存 基层医院儿科重症监护 肇庆市第一人民医院儿科 吕波 全世界每年死亡人口达5700万 (1005 万 5 岁儿童) 840万不必要的死亡 每天23000例不必要的死亡 每小时960例不必要死亡 你为此做了什么？ 手足口病2010年流行特点 截止到2010年7月31日 中国大陆共报告1346,502例，是去年同期的2倍多，死亡736例 高峰出现早 病死率高于去年 流行面广 重症多由EV71感染引起占88%，死亡病例的95% 肇庆市手足口病疫情 截止到2010年9月12日 肇庆市共报告9173例，重症64例，死亡8例 我院就诊1849例，住院417例，重症48例，死亡6例 完善的儿科急诊医疗体系 儿童急救中心 院前急救转运 急诊室抢救 重症监护 三位一体的完整的儿科急症医疗体系 specific illness pre-term infant kwashiorkior abdominal injury post cardiac surgery chronic ventilation others….. 转运患儿的原发疾病 * PICU原发病 肺内 80.3%, 肺外19.7% 哪些病人需要特别关注 一岁以下婴儿 早期休克 早期呼衰 肥胖人群 大出血 意识改变，特别是烦躁、易激惹、昏迷 基础疾病如地贫、蚕豆病、心脏病、营养不良 免疫力低下 明确以下问题 是否休克（血液动力学） 是否呼吸衰竭（呼吸情况）　 是否中枢神经系统损害（意识状态） 是否需要入PICU 实际的可能性 中枢神经系统状况 外周灌注—毛细血管再充盈 心率和血压 尿量 中心静脉压 乳酸 心输出量和心脏彩超 混合静脉氧摄取 监测 意识水平、体温、呼吸、血压、生命体征 血氧饱和度 心电图、血糖 动脉血气、血细胞分析、血生化 * 生命体征 皮肤灌注 意识水平 尿量 呼吸、心率、 血压、 表情、神志 1ml/kg/hr 四肢皮温、CR 皮肤颜色 平 估 1、气道：喉鸣、吸气性呼吸困难、呼吸性呼吸困难 2、呼吸频率 3、呼吸节律 中央和远端血管搏动的触摸 毛细血管再充盈时间 温暖环境中CPR应小于2秒 CR Capillary refill slide 意识 障碍 治疗 没有特效药物治疗 治疗原则： 对症处理 支持疗法 调控过度炎症反应 通气支持的选择 气管内插管和通气 无创通气 高流量鼻导管通气 鼻塞式CPAP 双水平正压通气 面罩/头罩给氧 负压通气 CPAP适应症  低FRC疾病 早产儿呼吸暂停和心动过缓 小气道疾病细支气管炎、支气管肺发育不良 上气道塌陷咽喉、气管软化 膈肌麻痹 从机械通气撤离 气管内插管法和呼吸支持 及时气管插管MV对呼衰尤其是合并肺水肿者极为重要 丙球