休克患者只的护理.pptVIP

* * * （三）心理-社会状况 评估患者及家属对疾病的认知程度，家庭经济状况和社会支持情况 （四）临床检测 1、血流动力学检测 1）血压: 收缩压＜90mmHg 脉压＜20mmHg 血压回升，脉压增大是休克好转的征象 2）心电监测：心动过速 3）中心静脉压CVP: —— 代表右心房或胸腔内上下腔静脉的压力，正常值为5～12cmH2O 主要受血容量及心功能影响 5cmH2O：血容量不足 12cmH2O：心功能不全或血容量↑ 4)肺毛细血管楔压(PCWP) ——可了解肺静脉、左心房和左心室的功能状态，正常值为6～15mmHg PCWP↑→肺循环阻力增高 当临床上发现PCWP升高，即使CVP正常，也应限制输液量以免发生肺水肿 2、肾功能监测 休克时应留置尿管，监测每小时尿量 尿量稳定在30ml/h以上时，表示休克已纠正 3、呼吸功能监测 PaO2正常值：10.7-13kPa(80-100mmHg) PaCO2正常值4.8-5.8kPa(36-44mmHg) PaCO2 ＞5.9-6.6kPa(45-50mmHg),肺泡功能障碍 PaO2 ＜8.0kPa(60mmHg)，ARDS先兆 4、电解质与酸碱平衡监测 动脉血pH正常值：7.35-7.45 休克初期-呼吸性碱中毒；休克后期-代谢性酸中毒 动脉血乳酸正常值：1.0-1.5mmol/l 动脉血乳酸持续升高，反应病情严重，预后很差 (五)治疗要点 原则：尽早去除诱因，尽快恢复血容量，纠正微循环障碍，增强心肌功能和恢复人体正常代谢 1）一般紧急措施 休克体位，头抬高200-300，下肢抬高150-200 清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅 鼻导管或面罩吸氧6-8L/min,增加动脉血氧含量 呼吸困难者，行气管插管或器官切开 注意保暖 2）补充血容量 补充血容量是治疗休克的关键3）积极处理原发病4）纠正酸碱平衡失调5）应用血管活性药：血管收缩剂、扩 张剂、强心药6）改善微循环：肝素抗凝7）皮质激素和其他药物应用 护理诊断 组织灌注量改变 心输出量减少 体液不足 低效性呼吸形态 排尿异常 护理目标： 体液恢复平衡，生命体征平稳 能维持正常的心排血量 改善组织灌注，维持各系统器官功能 呼吸道通畅，气体交换正常 循环血量恢复，肾脏灌注改善，维持正常尿量 护理措施 1、一般护理 休克体位，头抬高200-300，下肢抬高150-200 及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，鼻导管或面罩吸氧6-8L/min 维持正常体温：加盖毛毯或被子，禁止用热水袋 适当应用镇静药 2、补充血容量，恢复有效循环血量 1.立即建立静脉通道： 2条以上，一般选用前臂静脉或 肘正中静脉 尽量选择静脉留置套管针 迅 速 恢 复 有 效 循 环 血 量 2.合理补液 补液原则：先晶后胶、先盐后糖、先快后慢、量大交替，见尿补钾 有细胞水肿者可用高渗盐水 在连续监测Bp、CVP和尿量的基础上判断补液量 迅 速 恢 复 有 效 循 环 血 量 BP、CVP变化原因和处理 CVP BP 原因 处理 ↓ ↓ 血容量↓ 快速补液 ↓ 正常 轻度血容量↓ 适当补液 ↑ ↓ 心功能不全或血容量↑ 强心、利尿 ↑ 正常 容量血管过度收缩 扩血管 正常 ↓ 心功能不全或血容量↓ ＊补液试验 ＊补液试验： —— 在15min内将5%等渗盐水250ml快速输入 如CVP升高而血压不变，提示心功能不全 如血压升高而CVP不变，提示血容量不足 3、抗休克裤的应用及护理 原理： 利用充气后在腹部与下肢加压，促使血液回流入心脏，进而改善组织灌注。 抗休克裤的使用 通过压力减少腹部、下肢的血流量，保证心脑重要器官的血供 对下肢出血有压迫止血作用 心衰病人禁用 颅脑、胸腔出血者慎用 shock 4.应用血管活性药物 血管收缩剂：去甲肾上腺素、间羟胺、多巴胺等 血管扩张剂：酚妥拉明、酚苄明、阿托品、多巴胺、东莨菪碱等 强心药: 西地兰、多巴胺、多巴酚丁胺等 改 善 组 织 灌 注 shock “多巴胺” 小剂量——扩张血管 中剂量——强心药 大剂量——收缩血管 shock 5)密切观察病情变化 意识：休克早期兴奋、烦躁不安；休克加重时表情淡漠、反应迟钝、甚至昏迷 皮肤色泽及温度：早期：皮肤苍白，四肢湿冷； 晚期：皮肤黏膜有散在出血 点及瘀斑 血压与脉压：休克时收缩压＜90mmHg;脉压＜20mmHg.血压回升，脉压增大则是休克好转的迹象 脉搏：早期脉搏增快，加重时脉搏细弱＜，甚至摸不到。 休克指