附件3：陕西省申请认定教师资格人员体检表-微信NTCECN.doc

PAGE — PAGE 2 — 陕西省申请认定教师资格人员体检表 姓 名 性别 出生 年 月 日 半身一寸 脱帽照片 （教师资格认定办公室印章） 身份证号 民族 婚否 联系电话 工作单位或 毕业学校 现住所及通讯处 既往病史 性传播性疾病、皮肤病、心脏病、肾炎、肝炎、关节炎、哮喘、癫痫、结核、 精神病等（以上请本人如实填写，对应处划“√”，并写明患病时间。） 确认签名： 日期：20 年 月 日 五 官 科 眼 视力 左 辨色 医师签字 右 矫正 视力 左 其他 眼病 右 耳 听力 左 米 耳疾 医师签字 右 米 口鼻 嗅觉 鼻及鼻窦 口吃 咽喉 唇颚 门齿 颜面部 其他 外 科 身高 公分 体重 公斤 医师签字 淋巴 皮肤 四肢 甲状腺 关节 胸廓 外貌 异常 脊柱 平跖足 其他 内 科 血 压 千帕 毫米汞柱 医师签字 心 率 （次）/分 发育及营养状况 肺及呼吸道 心 脏 腹部B超 肝 脾 神经及精神 其他 妇科检查 医师签字 心 电 图 医师签字 胸部X线 医师签字 化验检查 （另附化验单） 血液 化验员签字 尿液 化验员签字 体检结论 （填写合格、不合格、受限结论，不合格和受限的须注明原因。） 负责医师 签 字 体检医院 意 见 医院公章 20 年 月 日 陕西省教育厅 制 说明：（1）既往病史一栏，必须如实填写，在病名上划“√”，并写明患病时间。如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现取消教师资格。（2）体检时须携带本人身份证，在教师资格认定机构规定的体检时间空腹到指定医院参加体检。由于本人不按规定时间和要求进行体检，造成不能体检或体检项目不完整的视为体检不合格。（3）各种检验单随表粘贴。