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休克诊治中常见失误及防治 第三军医大学新桥医院麻醉科 陶 军 休克是一个由多种病因引起、但最终共同以有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱及功能受损为主要病理生理改变的综合征。 外科休克不仅在临床上经常遇到，在麻醉和手术中也常发生。如未能及时识别或处理不当，延误了时机，可造成严重后果。 实践证明，若在休克的早期，及时采取措施恢复有效的组织灌注，可限制细胞损害的程度和范围；相反，若已发生的代谢紊乱无限制地加重，细胞损害广泛扩散时，可导致多器官功能不全（MODS）发展成不可逆性休克。 因此，休克是一个从亚临床阶段的组织灌注不足向MODS发展的连续过程；而认识休克不同阶段的病理生理特点对于休克的防治十分重要。 在休克的诊治中，要求做到： 早期诊断 早期处理 正确治疗 但由于人们在临床上对休克的认识不足或重视不够，在休克诊治过程中常出现一些失误，致使患者病情加重，有时甚至造成严重后果。 休克诊断中常见的失误 休 克 的 诊 断 有无休克 休克的程度 休克的原因（类型） 有无内脏器官的继发性损害 一、血压下降并非早期表现 临床上除严重致命的创伤失血性休克可立即出现血压剧降外，一般的休克早期血压可相对正常，有时收缩压不但不降，还略有上升。这时主要表现为舒张压升高、脉压差变小、心率增快，这是休克早期诊断的主要临床依据之一。 只依据血压绝对值的高低来判断休克，往往是休克早期最常见的诊断失误。 休克的早期诊断 1 病史 对有大量失血、失液、感染和严重创伤等病人，应警惕发生休克的可能。 2 脉搏 休克时，脉搏加快早于BP的改变。因此，不明原因的脉搏加快也是早期诊断的指标之一。 3 脉压差 休克早期，收缩压正常或稍高，但舒张压升高。因此，脉压差变小。 4 末梢循环情况 四肢发凉，常常是休克发生的早期表现之一。 5 口渴 提示血容量不足。 6 尿量 是反应微循环状况的灵敏、可靠的指标。如尿量30ml/h，应考虑早期休克。 ------ 综 合 判 断 二、对心输出量下降估计失误 休克时早期即可出现心输出量下降。 原因 有效血容量不足 缺氧、心肌抑制因子等使心功能障碍 心源性休克 低血容量性休克和心源性休克的处理原则大相迳庭，因而两者不容混淆，需严加鉴别。 三、 对少尿或无尿认识不足 少尿或无尿是休克的常见症状。但是严重休克常并发肾功能不全，也可发生少尿或无尿。 休克和肾功能不全引起少尿或无尿的处理原则截然相反，必须加以鉴别。 应予强调指出的是，休克期间发生少尿，首先应考虑和处理休克；只有完全排除休克因素后，方可按肾功能衰竭处理。 四、 忽视对意识障碍的全面分析 休克病人常有意识障碍，严重者甚至躁动。病因较为复杂。 病因 血液灌流不足引起的脑缺氧 气道不畅所致的呼吸道梗阻 脑外伤或其他中毒情况 原发性肺疾病 休克引起的肺功能损害 病 例 分 析 对休克早期诊断认识不足 病 例 1 女性28岁，因腹痛3h就诊。该患者三周前在该院住院诊断为直肠腺瘤，因不愿手术自动出院。 查体：神清，面色苍白，BP100/80 mmHg，P124bpm，R22次/分，下腹部轻度压痛。以直肠腺瘤要求手术收住普外科。 30min后，患者诉口渴、头晕，医生让其躺在观察床上，未进一步检查。就诊1h后，由家属背入普外科。 普外科值班医生（实习生）看病人时，病人神志模糊、面色苍白、大汗，急测BP60/40mmHg，P150bpm，R28次/分。立即快速输液、吸氧、合血，报告上级医师并请妇产科会诊（有停经40余天病史），紧急手术。患者入手术室时血压为零。手术诊断输卵管异位妊娠破裂大出血。 病 例 2 男性50y，因反复呕吐一周入院。诊断胃小弯溃疡并幽门梗阻。 BP100/80mmHg，P128bpm，R16次/分，四肢稍凉。抽血检验，同时急诊手术。 硬膜外麻醉，注入1.5%利多卡因后6min，血压进行性下降。立即加速输液、静滴麻黄素和多巴胺，输入5%NaHCO3。SBP40 ~ 20mmHg。1h后出现室早，继而出现室颤。 对休克程度估计不足 病 例 3 男性28y，外伤致右股骨中段开放向骨折，休克（轻度），拟在全麻下行切开复位内固定术。入手术室时，病人神清，面色较苍白，右下肢明显肿胀、发凉， BP 80