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胸主动脉瘤外科治疗进展 中国人民解放军胸心外科研究所 第二军医大学长海医院胸心外科 徐志云 第一部分胸主动脉夹层外科治疗进展 胸主动脉夹层的分类和分型 急性夹层 起病2周内 慢性夹层 起病超过2周 Stanford A型和B型 De Bakey Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型（ Ⅲa、 Ⅲb ） 急性夹层的处理 控制BP 100~120mmHg B-blocker I.V. 或O.P. Nipride iv或加钙拮抗剂 镇痛 通便 明确诊断和分型 主动脉瓣返流、心肌缺血 分支血管灌注不良表现 急性夹层的影像学诊断 急性夹层破裂的危险指标 心包积血或积液 胸腔积血或积液（左侧） 纵隔血肿 胸主动脉旁血肿或积血 50%的患者死于破裂 一、急性A型夹层的外科治疗 手术治疗原则 急诊手术 手术治疗目的 防止夹层破裂 急性主动脉瓣返流 急性CA缺血征 消除升主动脉或弓部内膜破裂口 1、体外循环建立 股动脉插管——脑部灌注不良 左或右腋动脉插管—— 减少灌注不良征的发生 便于术中DHCA+SCP的应用 注意：超声检查弓部夹层情况、桡动脉搏动情况 2、远端开放吻合技术（open distal anastomosis) 内膜破口可位于升主、弓部（30%）和降主A近端 急性A型手术治疗目的之一要消除升主和弓部内膜破口，变A型为B型或消除整个夹层 必须采用DHCA 加强脑保护，应该应用RCP或SCP 3、急性A型夹层近端的处理 瓣膜、瓣环和瓣膜基本正常，无AR 仅置换升主A 瓣膜、瓣环和瓣窦基本正常，有急性AR（50%） 主动脉瓣悬吊+升主A置换 瓣膜结构和功能异常，瓣窦基本正常 AVR+升主A置换 瓣膜结构和功能正常，但瓣窦扩大明显 Bentall手术或Cabrol’s手术 保留主动脉瓣手术有争议 马凡综合征合并急性夹层 Bentall手术，保留主动脉瓣手术？ 急性A型夹层近端处理技术难点 冠状动脉开口处内膜撕裂 Bentall时钮扣外加毛毡圈 夹层撕裂至左、右冠状动脉 最好用GRF胶，加用两侧毛毡条 主动脉瓣悬吊确实、可靠 防止根部吻合口出血 根部难治性出血，用Cabrol手术 4、置换人造血管的范围 既往绝大多数仅换升主A 手术简单、无需DHCA，手术时间短 A型夹层弓部30%有破口 阻断升主A造成新的破口 术后死于脑部并发症多 手术死亡率20~40% 是动脉瘤外科中最具挑战性技术 目前主张和观点 破口在升主：仅换升主 破口在弓部小弯或前壁：升主+半弓或全弓 破口在弓部大弯侧：升主+全弓，或破裂口修补 同时有降主近端破口：升主+全弓+象鼻技术 （手术死亡率近年降至10%） 升主+半弓+腔内支架术 升主+半弓+破口修补术 急性A型夹层手术效果 急性A型夹层术后远端假腔 二、慢性A型夹层外科治疗 手术指征 升主A（含假腔）直径≥5.0cm 马凡者则为≥4.0cm 合并有中度以上AR 原则上尽早手术治疗 手术技术 手术范围更趋于扩大 破口位于弓部或合并有降主者 全弓+象鼻手术 或+腔内支架术 慢性Ⅱ型夹层伴血栓者 应直接在DHCA下切开升主 尽可能保留主动脉瓣 远端夹层处理应慎重 肋间动脉、肾动脉等来源于假腔 应作内膜切除开窗 长海医院资料(2000.4-2004.10) A型夹层62例 急性A型 28例 慢性A型 34例 手术方法： DHCA 3例 DHCA＋RCP 53例 DHCA＋SCP 6例 DHCA 18～75min（47.2min) 62例A型夹层手术方式 手术结果 总死亡率 6.5% 急性7.1% 慢性5.9% 术后精神症状（6例） 9.7% 呼吸功能不全（8例） 12.9% 肾功能衰竭 （2例） 3.2% 二次开胸止血（2例） 3.2% 脑梗塞 （1例） 1.6% 术中根部出血（4例） 6.5% 1、急性B型夹层外科治疗 首选内科药物治疗 镇痛 β-受体阻滞剂（iv或p.o） 扩血管降压 BP 100~120mmHg 限制活动 通便 外科手术指征 顽固性胸痛或胸腹部痛 顽固性高血压 有破裂的先兆（左胸中度积液、纵隔或降主A旁血肿） 肢体或内脏动脉灌